PONDOK PESANTREN
PROPINSI JAWA TIMUR
Pesantren :
Dilaksanakan :
JAWABAN
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
(Y/T)
1 2 3 4 5
Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian terlihat
1 Kebersihan perorangan Observasi
bersih ?
Apakah untuk keperluan minum, mandi dan wudhu, Wawancara ,
2 Penggunaan air bersih
menggunakan air bersih ? observasi
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak
3 Kebersihan tempat wudhu Observasi
licin ?
Apakah menggunakan jamban untuk buang air Wawancara ,
4 Menggunakan jamban
besar ? observasi
15 Pemanfaatan sarana yankes Bila sakit, kemana santri meminta pertolongan ? Wawancara
Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1- 5
Klasifikasi II : 6 - 10
Klasifikasi III : 11 - 15 ……………………………
Klasifikasi IV : 16 - 18 Pelaksana
DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR PHBS PONDOK PESANTREN