DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN

Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

Nomor : 122/VI/2019/RSUD DR PIRNGADI Medan, 05 September

2019
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Hasil pemeriksaan korban a.n. Tn. Toni

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ririn Purwaningsih, NPM. 71190891028 adalah dokter
pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal lima september dua ribu Sembilan
belas pukul lima belas tiga puluh dua menit Waktu Indonesia Barat di Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan,
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan Area,
Resort Kota Medan, Nomor Polisi: R/358/VI/2019/SPKT RESTA MDN, tertanggal lima
september dua ribu Sembilan belas, yang ditandatangani oleh Zulfikar Nasution, pangkat AIPTU,
NRP. 79030477, yang pada surat visum tersebut korban: ..................................................................
Nama : Tn. Toni .............................................................................................................
Umur : 35 tahun..............................................................................................................
Agama : Islam...................................................................................................................
Pekerjaan : Securiti................................................................................................................
Kebangsaan : Indonesia.............................................................................................................
Alamat : Medan Perjuangan..............................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN..................................................................................................................
- Korban dalam keadaan sadar. Dijumpai luka robek pada pergelangan kaki bagian
belakang dengan panjang luka tiga belas sentimeter,dan lebar lima sentimeter, dan dalam
dua koma dua sentimeter, jarak dari betis dua puluh sentimeter jarak dari tumit kaki tiga
sentimeter, tepi luka tidak teratur, kedua sudut luka tumpul, terdapat jembatan

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR PIRNGADI MEDAN
Jalan Professor H.M. Yamin SH. No. 47, Perintis, Medan Timur, Kota Medan, Sumatera
Utara 20233, Telp. (061) 4158701

jaringan,warna luka tampak kemerahan dan terdapat luka memar disekitar luka dengan
diameter nol koma lima sentimeter.

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh lima tahun, tinggi badan seratus delapan
puluh sentimeter, berat badan tujuh puluh kilogram,warna kulit putih, rambut lurus pendek, dan
pekerjaan securiti.
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka robek pada pergelangan kaki
bagian belakang yang diakibatkan oleh trauma tumpul.
Luka tersebut akan mengakibatkan halangan bagi korban untuk mencari mata pencaharian sebagai
securiti dalam waktu yang lama sebagai mana biasanya ..................................................................

PENUTUP..........................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
dan keilmuan menurut Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)...............................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Ririn Purwanngsih

NPM: 71190891028

No. VER : 121 / V/ 2014/ RSUD DR PIRNGADI Halaman 2 dari 3