VISUM ET REPERTUM

Oleh:

Muhammad Darry Aprilio Pasaribu 140100214

Hanifa Rana Zahra Harahap 140100071

Pembimbing:

Prof. dr. Amri Amir, Sp.F(K), DFM, S.H., Sp.Akup

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Jalan dr. Mansur N0. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp.(061) 8331118

Nomor : B-178/X/VER/2018/Medan RSUD DR PIRNGADI Medan, 21 Februari 2018

Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Visum Et Repertum Luka a.n. Muhammad Thoyib

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Asan Petrus, MKed (For), Sp. F NIP.
19930818120100081 adalah dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, telah melakukan pemeriksaan pada tanggal
dua puluh satu Februari dua ribu sembilan belas pukul tiga Waktu Indonesia Barat di Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Medan, Resor
Kota Medan, Nomor Polisi: LP/1588/K/I/2018/SPKT RESTA MDN, tertanggal dua Januari dua
ribu delapan belas, yang ditandatangani oleh J. Sitanggang, pangkat IPDA, NRP. 61040274, yang
pada surat permintaan visum tersebut korban:
Nama : Muhammad Thoyib ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki .........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : Pekan Baru,04 – 01 – 1996.............................................................................
Agama : Islam ..............................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta ...........................................................................................
Kebangsaan : Indonesia........................................................................................................
Alamat : Simpang Uliat Aceh .......................................................................................

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RS Universitas Sumatera Utara Halaman 1 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Jalan dr. Mansur N0. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp.(061) 8331118

HASIL PEMERIKSAAN .............................................................................................................

Korban datang bersama penyidik dan dalam keadaan sadar, tidak tampak sakit, tidak pucat, dan
dapat berkomunikasi dengan baik…………………………………………………………………...
Dijumpai luka sayat pada telapak tangan kanan, panjang empat sentimeter, lebar setengah
sentimeter, dengan jarak lima sentimeter dari pergelangan tangan, tepi luka rata, permukaan luka
berwarna kemerahan..................................................... ...................................................................

KESIMPULAN..................................................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai korban menderita luka sayat pada telapak tangan kanan oleh
karena trauma tajam dan luka ini tidak menimbulkan halangan dalam melakukan pekerjaan
sehari-hari ......................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan
saya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP).....................................................................................................

a.n. Kepala RSUD Dr. Pirngadi Medan

Dokter Pemeriksa,

dr. Asan Petrus, Mked (For), Sp.F

NIP.

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RS Universitas Sumatera Utara Halaman 2 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Jalan dr. Mansur N0. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp.(061) 8331118

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RS Universitas Sumatera Utara Halaman 3 dari 3

 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DANMEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
Jalan dr. Mansur N0. 66, Merdeka, Medan Baru, Kota Medan, Sumatera Utara 20154,
Telp.(061) 8331118

No. VER: B-178/X/VER/2014/Medan RS Universitas Sumatera Utara Halaman 4 dari 3