Konsulen
Nama ___________________
NIP
Mengetahui,
dr. Adi Muradi Muhar, SpB-KBD dr. Desiree Anggia Paramita, M.Ked(Surg),SpB
NIP. 19671207200012 1 001 NIP. 19880111201404 2 001
Tembusan :
1. KPS MKK FK USU
2. Pertinggal