KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA
Sekretariat: Gedung PKM FMIPA UNP, Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS HIMA FISIKA FMIPA UNP
TAHUN 2019

A. BIODATA DIRI
Nama :______________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :______________/________________________________
Alamat :______________________________________________
:______________________________________________
NIM/BP :_____________/__________
IPK :
Program Studi :________________________
Nama Orang Tua :
1. Ayah :______________________________________________
2. Ibu :______________________________________________
No. Hp :______________________________________________
E-Mail :______________________________________________
Motto :______________________________________________
Hobby :______________________________________________
Keahlian :______________________________________________
B. RIWAYAT DIRI
1. Pendidikan
Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk Tahun Keluar
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA
Sekretariat: Gedung PKM FMIPA UNP, Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131

2. Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode

3. Kepanitiaan

Nama Event Jabatan Tahun

4. Prestasi

Nama Kegiatan Prestasi Tahun Lembaga

Pelaksana

C. PILIHAN
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA
Sekretariat: Gedung PKM FMIPA UNP, Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131

Pilihan 1 :______________________________________________
Alasan :______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
Pilihan 2 :______________________________________________
Alasan :______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________
:______________________________________________

D. PENUTUP
Dengan ini saya menyatakan akan berkomitmen untuk berperan maksimal
dalam Himpunan Mahasiswa Jurusan Fisika FMIPA UNP, dan menjaga nama baik
Organisasi saya serta menjaga nama baik Alamamater UNP. Serta, memenuhi segala
persyaratan dan kriteria sebagai pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Fisika FMIPA
UNP dan mengikuti segala peraturan didalamnya.

Padang,_______________________

Hormat Saya

(__________________________)
NIM.

PERSYARATAN
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA
Sekretariat: Gedung PKM FMIPA UNP, Jln. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131

1. Mahasiswa Jurusan Fisika Tahun Masuk 2016 dan 2017

2. Melampirkan Pas Foto 3x4 menggunakan almamater sebanyak 2 lembar
3. Melampirkan fotocopy Sertifikat Penghargaan
4. Melampirkan fotocopy KTM, KRS,dan LHS
5. Membawa sertifikat PMO asli dan melampirkan fotokopiannya
6. Membuat Essay dengan tema “Pandangan Pendaftar Terhadap HIMAFI, dan program
kerja untuk hima berikutnya”, ditulis tangan minimal satu halaman double folio.
7. Formulir Pendaftaran dan Lampiran dimasukkan ke dalam map biru
8. Wawancara kepengurusan kepada kedua koordinator bidang pilihan, satu DPH BP 2016
dan satu DPH BP 2017.

KRITERIA
1. Mahasiswa aktif jurusan fisika
2. Sehat Jasmani dan Rohani
3. Berkomitmen, Loyalitas dan Tanggung jawab
4. Berkepribadian baik

CONTACT PERSON
 Abdul Azis (Ketua) : 0822 8644 7634
 Muhammad Hardiyan (Wk.Ketua) : 0822 8609 6319
 Hafizah Rahmi Fitri (Sekretaris 1) : 0822 8454 1587
 Oktaviani Saputri (Sekretaris 2) : 0821 7015 5452
 Asmi Putri (Bendahara) : 0823 9290 4905
 Silmi Hidayatullah (Biro Kesekretariatan) : 0812 6778 8891
 Muhammad Ajriy Ushalli (Departemen Kerohanian) : 0822 9134 4438
 Fani Mardianti (Departemen Penristek) : 0813 7293 0950
 Syahrun Nazif Hardi (Departemen Mikat) : 0821 6959 6351
 Fauzan Alhaqqi (Departemen Soshum) : 0822 8583 7450
 Afdatul Zikri (Departemen Infokom) : 0812 6149 8620
 Indri Anggraini Syukra (Departemen Kewirausahaan) : 0822 8891 7969