PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JalanFlamboyan No. 40 SemarapuraTelp. (0366) 21172, 25732 Fax. (0366) 21371
Kode Pos 80713
Website: http://rsud.klungkungkab.go.id/ Email: rsud.kab.klungkung@gmail.com

PRO YUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.

Pada hari ini Jumat tanggal 24-03-2023 jam 10.00 wita saya yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter Gede Andrewartha Dokter Pemerintah, selaku Dokter jaga di Rumah Sakit Umum
Daerah Gema Santi Nusa Penida menerangkan bahwa atas permintaan An. Ka. Kep. Sektor
NUSA PENIDA dengan suratnya tanggal Maret 2023 No. B/8/III/2023/Sek.NP telah
memeriksa seseorang Laki-laki Kewarganegaraan India Umur 43 Tahun menurut surat tersebut
bernama I MADE DANSAH bertempat tinggal di Banjar Sebunibus, Desa Sakti, Kecamatan
Nusa Penida, Kabupaten Klungkung

HASIL PEMERIKSAAN
 Korban datang sadar di antar anggota polisi ke UGD RSUD Gema Santi Nusa Penida setelah
mendapat tindakan kekerasan dari seseorang. Korban mengeluh nyeri pada rahang
kanan,lengan atas kanan dan terdapat luka lecet pada telinga kanan korban setelah di tendang
oleh orang tersebut karena terlibat perkelahian.. …............
……………………………………….......................................................................................
 Pada korban dilakukan pemeriksaan fisik : tekanan darah seratus empat puluh per delapan
puluh millimeter air raksa, denyut nadi Delapan puluh dua kali permenit, pernapasan dua
puluh kali permenit dengan saturasi oksigen Sembilan puluh delapan persen, suhu tubuh tiga
puluh enam derajat celcius...........................................................................................................
 Dari pemeriksaan luar, ditemukan :
 Kepala ditemukan benjolan pada kepala belakang kanan satu sentimeter dari daun
telinga,dengan diameter satu sentimeter.....……………………………………………………
 Pada Mata tidak ditemukan kelainan………………………………………….........................
 Pada Telinga Kanan ditemukan luka lecet ukuran diameter nol koma satu sentimeter,
perdarahan tidak aktif………………………………………………….…………….
 Leher tidak ditemukan kelainan………………………………….…………………………….
 Punggung tidak ditemukan kelainan……...................................................................................
 Dada tidak ditemukan kelainan……………………………………………...….………………
 Perut tidak ditemukan kelainan …..………………………………………………..…………
 Ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan kelainan…………………………………………
KESIMPULAN
- Kondisi korban tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ……….
……………………………………………………………………………………….

Demikianlah sesungguhnya Visum Et Repertum ini dibuat atas sumpah / perjanjian yang
dilakukan pada saat saya memangku jabatan.

Semarapura, 24 Maret 2023,

Dokter pemeriksa,

dr. Gede Andrewartha, S.Ked

NIP.199211142022031006