PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI

Jln. Lingkar AMD Purwodadi Tlp. (0343) 613 959 Fax. (0343) 613 049
PURWODADI Kode Pos 67163

Pro Justitia

Berhubung dengan surat saudara:

Nama : MUHAMMAD AFFANDI,…...Pangkat: BRIPKA….., NRP. 84010411....
……………..,
Alamat : Jalan Raya Purwodadi 89, Purwodadi, Pasuruan 67163……………………………….,
Jabatan : a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PURWODADI SPKT……………………...,
No. Polisi : B / 03 / IX / 2020 / JATIM / POLSEK, tertanggal 10 SEPTEMBER 2020……..…...…..,
Yang kami terima pada tanggal: 10 SEPTEMBER 2020..............pukul: 22.45 WIB………………….……
Maka kami dokter jaga IGD Puskesmas Purwodadi., telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal :
10., September pukul 22.45 WIB… di Puskesmas tersebut diatas, atas korban yang menurut saudari
tersebut……, bernama: Dul Karim………, Jenis Kelamin: Laki-laki……….., Umur: 52 tahun……….,
Pekerjaan: Petani……….., Kewarganegaraan: Indonesia……, Agama: Islam………………....…..,
Tempat tinggal/ kediaman: Dsn. Paretinap RT/RW 01/08 Parerejo Kec. Purwodadi Kab. Pasuruan………,
Korban akibat kekerasan fisik ……………, terjadi pada hari Kamis tanggal 10 SEPTEMBER
2020…….., sekitar jam 22.30 WIB di dekat rumah korban di Dsn. Paretinap RT/RW 01/08 Parerejo Kec.
Purwodadi... Kab. Pasuruan yang pada saat itu korban melihat tetangganya sedang bergumen dengan
orang yang……... sedang mabuk, karena pelaku tidak terima dilihat maka pelaku menendang korban dan
mengenai
daerah.kepala…………………………………………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN

1. Kepala : Pada dahi kanan, 7 centimeter dari garis tengah tubuh dan 2 centimeter dari
samping tubuh terdapat luka lecet berukuran 2x0.5 centimeter. Pada kelopak mata bawah kanan, 1
centimeter dari pinggir mata kanan dan 2 centimeter dari garis tengah hidung terdapat luka robek
berukuran 1,5x0,6 centimeter. Pada kelopak mata bawah kanan, 0,7 centimeter dari pinggir mata
kanan dan 1,5 centimeter dari garis tengah hidung terdapat luka memar biru keunguan berukuran 2x3
centimeter. Darah (+)…………………………………………………………………………………...
2. Badan : Tidak tampak kelainan……………………………………………………………
3. Anggota gerak : Tidak tampak kelainan…………………………………………………………

Dokter Pemeriksa

dr. Melina Budiarti

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jln. Lingkar AMD Purwodadi Tlp. (0343) 613 959 Fax. (0343) 613 049
PURWODADI
Kode Pos 67163

Pro Justitia

Berhubung dengan surat saudara:

Nama : ALI PUJIANOKO………..., Pangkat: BRIPKA………., NRP. 84010328…….…...…...,
Alamat : Jalan Raya Purwodadi 89, Purwodadi, Pasuruan 67163………………………………...,
Jabatan : a.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR PURWODADI………………………….....,
No. Polisi :B/ / IX / 2020 / Polsek……………., tertanggal: 23 September 2020……………….,
Yang kami terima pada tanggal: 23 September 2020, Jam 20.45 WIB……………………………….,
Maka kami dokter jaga UGD UPTD Kesehatan Puskesmas Purwodadi, telah melakukan
pemeriksaan…..., luar pada tanggal 23 September 2020, Jam 20.45 WIB ……… di Puskesmas tersebut
diatas, atas korban.., yang menurut saudara tersebut……, bernama: ZAINAL ABIIDIN…….., Jenis
Kelamin: Laki-laki……., Umur : 40 Th…., Pekerjaan: Swasta……Kewarganegaraan: Jawa/
Indonesia…., Agama: Islam……..., Alamat: Dusun Urung-urung Rt 01 Rw 01 Desa Dawuhan sengon
Kecamatan Purwodadi Kabupaten……, Pasuruan,……Korban diduga akibat Tindak Pidana
Penganiayaan……………………………….……, yang terjadi pada hari Rabu tanggal 23 September
2020, Jam 20.45 WIB di Dusun Urung-urung ……..., Rt 01 Rw 01 Desa Dawuhan sengon Kecamatan
Purwodadi Kabupaten, Pasuruan …………………..…,

HASIL PEMERIKSAAN

1. Kepala : Hematom (+), luka lecet dibawah hidung

………………………………………..
2. Badan : Tidak tampak kelainan……………………………………………………………
3. Anggota gerak : Tidak tampak kelainan……………………………………………………………

Dokter Pemeriksa
dr. Melina Budiarti