PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS PURWODADI

KECAMATAN BELITANG MULYA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Raya Gumawang - Tugumulyo BK 16 Desa Purwodadi Kode Pos 32385
email : uptd.pkmpurwodadi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Keluarga Penderita : Penderita :

Nama :………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………….

Kecamatan : ……………………………………………………….. Kecamatan : ……………………………………………………….

Kabupaten : ……………………………………………………….. Kabupaten : ……………………………………………………….

Dengan ini telah mengerti dan telah diberi penjelasan akan keadaan pasien oleh Dokter, maka keluarga / pasien
MENOLAK DIRUJUK UNTUK MENDAPATKAN Perawatan lebih lanjut di Rumah Sakit.

Dan jika terjadi suatu yang tidak diinginkan, bukan tangung jawab Dokter, Perawat, dan seluruh Staf UPTD
Puskesmas Purwodadi Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunkan sebagai mana mestinya.

Purwodadi, …………………………………………………..
Perawat Jaga Penderita / Keluarga Pasien

(……………………………………………...) (……………………………………………………)
Di isi Nama Jelas