KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136
Nomor : 1/IKF/RSUPHAM/II/2022 Medan,24 Juni 2022
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
a.n Junet

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. A, adalah dokter umum yang bertugas di Rumah
Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, melakukan pemeriksaan atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Resor Kota Medan melalui suratnya tertanggal dua puluh empat Juni dua ribu
dua puluh dua dengan nomor surat LP/087/II/2022/SPKT-A/RES MEDAN yang
ditandatangani oleh a,n Kepala Kepolisian Resor Medan dengan pangkat IPDA, NRP.
XXXXXXXX. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh empat Juni
tahun dua ribu dua puluh dua, pukul dua puluh titik nol nol Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Forensik RSUP H. Adam Malik, telah dilakukan pemeriksaan korban
yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan identitas sebagai berikut:.......................

Nama : Junet…………………………...……………………………................
Umur : 22 tahun……………………...………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki laki………………......…………………………………………...
Agama : Kristen…………………………………………………………………
Pekerjaan : Wiraswasta…...............………………………………………………..
Kewarganegaraan : Indonesia…………………………………………….....………………
Alamat : Pancur Batu.………………………...............................……………

Halaman 1 dari 3 halaman. Hasil pemeriksaan....

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136

HASIL PEMERIKSAAN:…………………………………………………………………
1. Korban datang berjalan kaki bersama penyidik dan dalam keadaan sadar dengan
keadaan umum baik. Korban mengaku dikeroyok oleh tiga orang dalam perjalanan
pulang ke rumahnya pada tiga jam sebelum masuk rumah sakit pada tanggal dua
puluh empat Juni tahun dua ribu dua puluh dua, pukul tujuh belas titik nol nol
Waktu Indonesia Barat. Korban mengaku dipukuli dengan tangan kosong pada
daerah wajah dan dipukul dengan sebatang kayu pada dada dan punggung. Korban
saat ini mengaku tidak pusing dan tidak sesak. Tidak ada riwayat pingsan, tidak ada
mual/muntah, maupun keluar darah dari telinga dan hidung.......................................
2. Pada korban dilakukan pemeriksaan:…………..…………………………………….
a. Tanda-tanda vital: tingkat kesadaran baik, tanda vital meliputi tekanan darah,
denyut nadi, frekuensi napas, dan suhu dalam batas normal…………………

b. Pemeriksaan fisik:..................................................................................................

- Mata: Anemia tidak dijumpai

- Hidung: Tidak dijumpai kelainan

- Mulut: Tidak dijumpai kelainan

- Leher: Tidak dijumpai kelainan

- Dada: Jantung dan paru tidak dijumpai kelainan

- Perut: Tidak dijumpai kelainan

- Punggung: Tidak dijumpai kelainan

- Anggota gerak atas: Tidak dijumpai kelainan

- Anggota gerak bawah: Tidak dijumpai kelainan

Halaman 2 dari 3 halaman. Pemeriksaan Luka....
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136

c. Pemeriksaan luka:……………………… ..……………………………………...

- Pada bibir atas bagian dalam sebelah kanan, satu centimeter garis
pertengahan depan, dijumpai dua luka lecet dikelilingi memar
kemerahan dengan ukuran luka lecet pertama nol koma lima
centimeter kali nol koma lima centimeter, luka lecet kedua berukuran
dua centimeter kali satu koma lima centimeter....................................

- Pada dada kiri, dua puluh centimeter dari garis pertengahan depan,
delapan centimeter di bawah puncak bahu dijumpai luka memar
bewarna kemerahan berukuran tujuh koma lima centimeter kali lima
centimeter …………………………………………...............................
- Pada punggung kiri, dua puluh centimeter dari garis pertengahan
belakang, dua puluh centimeter di bawah puncak bahu, dijumpai luka
memar berwarna kemerahan berukuran sepuluh centimeter kali lima
centimeter................................................................................................
- Pada puncak bahu kiri, dijumpai luka lecet berwarna kemerahan
berukuran lima centimeter kali tiga centimeter.......................................

KESIMPULAN:……………………………………………………………………………

Telah diperiksa korban laki laki berusia dua puluh dua tahun. Pada tubuh korban dijumpai
luka memar dan luka lecet akibat trauma tumpul. Luka-luka tersebut tidak mengakibatkan
halangan dalam melakukan pekerjaan pencaharian.................................................................

PENUTUP:…………………………………………………………………………………...

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP) agar dipergunakan bilamana perlu. ……………………….

Dokter Pemeriksa,

dr. A
NIP. XXXXXXXX
Halaman 3 dari 3 halaman
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM
MALIK
Jl. Bunga Lau no. 17 Medan Tuntungan KM. 12 Kotak Pos 246
Telp. (061) 836036-82600405-8360143-8360341 Fax: (061)8360255
web: www.rsham.co.id email:
admin@rsham.co.id MEDAN – 20136
Lampiran Foto