PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PKM SETELUK
JLN. AHMAD YANI NO32 TELP (0372) 91532 SETELUK

PROJUSTISIA
VISUM ET REPERTUM
NO. /PKM-STLK/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , dokter umum di

Puskesmas Seteluk yang berdasarkan surat saudara BUDI SANTOSO dengan nomor surat
VER/01/III/2022/LL tertanggal dua puluh dua maret duaribu dua puluh dua, bertempat di
puskesmas Seteluk telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut
adalah :……………………………………………………………………………………………..

Nama : Josi Ardiansyah………………………………………………………………….

Umur : 17 Tahun…………………………………………………………………………..

Pekerjaan : Pelajar…………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki…………………………………………………………………………..

Alamat : Dsn. Mongal RT/RW 01/01 Ds. Tapir Kec. Seteluk Kab. Sumbawa Barat……..

HASIL PEMERIKSAAN …………………………………………………………………………

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit

sedang……………………………….……………………………………………………..
2. Korban tersebut mengalami kecelakaan lalu lintas menaiki sepeda motor menabrak truk
pada hari senin tanggal duapulu satu maret duaribu dua puluh dua sekitar pukul dua belas
waktu Indonesia tengah bertempat di jalan raya pertigaan mantar Ds. Tapir Kec. Seteluk
Kab. Sumbawa Barat………………………………………………………………………
 3. Tidak di ketahui mekanisme kejadian kecelakaan…………………………………………
4. Pada Korban di temukan luka …………………………………………….………...........
- Pada wajah korban terdapat luka lecet gores di seluruh wajah korban………………..
5. Setelah perawatan luka korban dipulangkan dan rawat jalan……………………………..

KESIMPULAN …………………………………………………………..................................

Telah dilakukan pemeriksaan pada korban laki-laki bernama Josi Ardiansyah berusia tujuh belas
tahun. Pada pemeriksaan di temukan luka luka akibat kekerasan tumpul. Akibat kekerasan
tersebut pasien mengalami luka ringan.

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Seteluk, Rabu 23 Maret 2022

Dokter Pemeriksa

Dr. Arfi Wahyuni, S.Ked

SIP. 441/12/DPMPTSP/I/2021