PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS BOJONGGEDE
Jl. Raya Bojonggede No.27 Bojong Baru Kecamatan
Bojonggede, Kabupaten Bogor
Jawa Barat 16920

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor…………../PUSK-BJG/………………/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini. Dokter Puskesmas Bojonggede Kecamatan Bojonggede
Kabupaten Bogor Menerangakan bahwa hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama :…………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

:………………………………………………………………………...

Dalam keadaan sakit dan diberikan istirahat selama ( ………. ) Hari

Mulai tanggal ………………………………….. s/d…………………………………….

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Bojonggede………………………….
Dokter yang memeriksa

(………………………………………....)