BALAI PENGOBATAN D.R .FRANS MISI PRAKTEK DR FRANS MISI BALAI PENGOBATAN D.R.

FRANS
SIP 445.479.DR.DISKES.03 SIP .445.9.479.DR.DISKES.03
DESA SUSUKAN RT 1/8 DESA SUSUKAN 1/8 NO.29 SIP 445.479.DR.DISKES.03
KECAMATAN BOJONG GEDE KECAMATAN BOJONG GEDE DESA SUSUKAN RT 1/8
KABUPATEN BOGOR KABUPATEN BOGOR KECAMATAN BOJONG GEDE
KABUPATEN BOGOR
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah in
, Menerangkan bahwa : SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN SAKIT
Nama : NOMER : Yang bertanda tangan dibawah in
jenis kelammin : Nama :
umur : Yang bertanda tangan dibawah ini : jenis kelammin :
Alamat : Nama : umur :
desa : jenis kelammin : Alamat :
kecamatan : umur : desa :
kabupaten : alamat : kecamatan :
Desa : kabupaten :
perlu istirahat karena sakit,selama…………………………. kecamatan :
,………..hari terhitung tanggal …………………………………. kabupaten : perlu istirahat karena sakit,selama………
s/d tanggal……………………………………………………………….. ,………..hari terhitung tanggal ………………
Harap yang berkepentingan menjadi maklum Telah diperiksa fisiknya dan dinyatakan s/d tanggal……………………………………………
sehat / tidak sehat Harap yang berkepen
surat keterangan ini diperlukan untuk : menjadi maklum
a. Melamar pekerjaan
Bogor, 2019 b. Melanjutkan pendidikan
pemeriksa c. Mengikuti pelatihan
d.
Bogor……….2019
catatan pemeriksa
TD : mmhg
BB : kg
TB : cm
Buta warn a :
PENGOBATAN D.R.FRANS MISI

79.DR.DISKES.03
UKAN RT 1/8
TAN BOJONG GEDE

TERANGAN SAKIT
anda tangan dibawah in
Bahwa :

ahat karena sakit,selama………………………….

ri terhitung tanggal ………………………………….
al………………………………………………………………..
ntingan

Bogor 2019
pemeriksa