VSEN21.MSBP - Revisi Mitigasi

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM.
KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI

KEADAAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI SOSIAL, BUDAYA,PENDIDIKAN, DAN PENGELUARAN
VSEN21.MSBP RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA RUMAH
Dibuat 1 Set untuk TANGGA (ART) LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI AKAN DIRAHASIAKAN
BPS Kab/Kota DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI
REPUBLIK INDONESIA WAWANCARA SEKARANG?
 Ya bersedia Mulai wawancara

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2021  Bersedia dengan perjanjian di lain waktu  Blok XXII.Catatan
KETERANGAN SOSIAL BUDAYA DAN PENDIDIKAN  Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I, II, dan Blok XXII. Catatan. Lampirkan Berita Acara
Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas.
RAHASIA SEPTEMBER
BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
Uraian Nama dan Kode/NIP Jabatan Tanggal Tanda tangan
101 Provinsi  Staf BPS Provinsi ... 1
…………................. Staf BPS Kab/Kota . 2 Tgl
102 Kabupaten/Kota*)  201. Pencacah
KSK ....................... 3
Bln
103 Kecamatan  Mitra ....................... 4
Staf BPS Provinsi ... 1
…………................. Staf BPS Kab/Kota . 2
104 Desa/Kelurahan*)  202. Pengawas
KSK ....................... 3
Tgl
Bln
105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1.Perkotaan 2. Perdesaan  Mitra ....................... 4
Terisi lengkap........................................... 1
106 Nomor Blok Sensus Terisi tidak lengkap................................... 2
Tidak ada ART/responden yang dapat
107 Nomor Kode Sampel  203.Hasil pencacahan rumah tangga
memberi jawaban sampai akhir
Nomor Urut Bangunan Fisik masa pencacahan. ............................. 3
108 Responden menolak ................................ 4 Blok XXII.
di Sketsa Peta WB
Catatan
Maret 2021 September 2021 Rumah tangga pindah/bangunan sensus
109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga
 /  sudah tidak ada .................................. 5
110 Nama Kepala Rumah Tangga ................................................................... BLOK III. RINGKASAN

301 Banyaknya anggota rumah tangga
Alamat (Nama Jalan/Gang, ...................................................................
111 302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 4 tahun
RT/RW/Dusun) ...................................................................
303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 17 tahun dan belum kawin
112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga

 °’”
Latitude (lintang) : 304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas
Longitude (bujur) :
T °’” 305 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas
*) Coret yang tidak perlu
Waktu mulai wawancara: :
PETUNJUK PENGISIAN BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI
Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut: No. NAMA APAKAH APAKAH APAKAH KAPAN BERAPA- Jika Jika No.
1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei. urut ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART), HUBUNGAN STATUS (nama) (nama) KAH UMUR berstatus berstatus urut
ART SEBUTKAN SIAPA SAJA DILAHIRKAN? (nama)? kawin pernah ART
2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca. (nama) PER- LAKI- LAKI
YANG BIASA TINGGAL (404=2) kawin pem-
DI RUMAH TANGGA INI DAN DENGAN KAWINAN ATAU
3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah. Umur (404=2,3 beri
PENGURUSAN MAKANNYA DIKELOLA KEPALA (nama)? PEREM- harus APAKAH atau 4)
Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui saat wawancara berlangsung. DARI SATU DAPUR. SUAMI/
infor-
RUMAH PUAN? diisi,
4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan, sebelum daftar MULAI DARI KEPALA ISTRI
masi
TANGGA? Jika PADA
isian diserahkan ke pengawas. RUMAH TANGGA,PASANGANNYA, (nama) UMUR
ANAK YANG BELUM MENIKAH,
1.Belum ≥ 97
5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian. ANAK YANG SUDAH MENIKAH, kawin tahun, BIASANYA BERAPA
MENANTU, CUCU, 2.Kawin 1. Laki- tulis ‘97’ TINGGAL DI (nama)
6. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan pertanyaan RUMAH MELANG-
ORANG TUA/ MERTUA, 3.Cerai
atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan. PEMBANTU, laki TANGGA SUNGKAN
hidup Tgl/Bln/Thn (Dalam INI? PER-
7. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh dilingkari lebih DAN LAINNYA.
(Kode) 4.Cerai 2.Perem- (DD/MM/YYYY) tahun) 1.Ya KAWINAN
dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3, dan seterusnya, puan
mati 5. Tidak PERTAMA?
hanya boleh dilingkari salah satu.
8. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan. 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410
L
9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster. Lipat
bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV halaman 2 sebagai
i
p
1 
1   __/__/____   __
a
panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap. Sementara itu, untuk panduan
mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja).
t 2    __/__/____   __
10. Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV sampai
dengan Blok XVII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya.
d
i
3    __/__/____   __
s
11. Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban
pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya.
i
n
4    __/__/____   __
12. Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok.
13. Contoh cara penulisan informasi nilai rupiah pada kuesioner ini adalah menggunakan format rata kanan:
i
5    __/__/____   __
6    __/__/____   __
7    __/__/____   __
14. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan September 2021.
Tahun lahir 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006
8    __/__/____   __
Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tahun lahir 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991
9    __/__/____   __
Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 10    __/__/____   __
Tahun lahir 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat.
Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Cek sekali lagi, apakah pengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola dari satu
dapur.
Jika responden belum berulang tahun, maka umur dalam tabel dikurangi 1. Jika terdapat ART yang pengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.
Misal: Anto lahir tanggal 10 November 1998. Pencacahan tanggal 15 September 2021. Karena Anto belum
berulang tahun pada saat pencacahan, maka umur Anto yang dicatat dalam kuesioner adalah 23-1 Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT)
yaitu 22 tahun. 1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya (famili lain,orang yang tidak
2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir ada hubungan famili dengan KRT)
2
SELAYANG PANDANG SUSENAS MSBP SELAYANG PANDANG SUSENAS MSBP
SEJARAH  Sarana dan prasarana pendidikan yang mencakup:

MSBP PENUNJANG o Sarana pergi ke sekolah
PENDIDIKAN o Biaya pendidikan
o Beasiswa/bantuan pendidikan
 Kegiatan di luar jam sekolah, seperti:
o Belajar di luar jam sekolah
75.000 yang
CAKUPAN Rumah o Kebiasaan membaca dan mengakses media
tersebar o Ekstrakurikuler
MSBP 2021 Tangga di
Sampel o Kursus
34 provinsi dan 514 kabupaten/kota  Kegiatan belajar di masa pandemi Covid-19
di Indonesia
DISEMINASI Data hasil pencacahan Susenas MSBP dapat disajikan pada  Pemenuhan kebutuhan dasar (sandang, pangan, papan,
dan tingkat nasional dan provinsi menurut tipe daerah, jenis kesehatan)
DISAGREGASI kelamin, usia, disabilitas, dan lain-lain.  Kebutuhan pengembangan diri (akses informasi)
KESEJAHTERAAN
 Kebutuhan sosial (pendidikan dan hubungan sosial
SOSIAL
masyarakat)
TIGA tema utama yang dikumpulkan melalui Susenas MSBP adalah sebagai berikut:  Program pemerintah yang sudah diterima masyarakat
sebagai upaya pelayanan kesejahteraan sosial, seperti:
 Apresiasi dan partisipasi masyarakat terhadap Objek Pemajuan o Program Indonesia Pintar (PIP)
Kebudayaan (OPK) seperti bahasa, adat istiadat, ritus, tradisi lisan, o Bantuan Pangan
SOSIAL pengetahuan tradisional, seni, permainan rakyat, olahraga
o Jaminan Kesehatan
tradisional, dan cagar budaya yang berkembang di Indonesia
BUDAYA  Akses media (televisi, radio, media massa, dan internet) o Jaminan Sosial
 Partisipasi masyarakat pada kegiatan olahraga o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
 Minat baca masyarakat o Program Keluarga Harapan (PKH)
 Gerakan Indonesia melayani, bersih, tertib, mandiri, dan bersatu. o Subsidi Pemerintah
 Aktualisasi terhadap nilai-nilai Pancasila o Bantuan terkait pandemi Covid-19
 Pola pengasuhan anak dan kebersamaan dengan orang
tua
3
BLOK V. KETERANGAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (UNTUK ART SEMUA UMUR)
No. No. APAKAH (nama) Nomor Induk Kependudukan Kode Jenis Kelamin ART Sumber Data (Diisi oleh pengawas)
Urut Urut MEMPUNYAI berdasarkan NIK Nomor Induk
ART Keluarga NOMOR INDUK Kependudukan Apakah No. Urut
KEPENDUDUKAN (cek digit ke-7 NIK pada isian 503)
(Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART) isian 504 sama ART pada
(NIK)? Maret 2021
dengan isian
1. Laki-laki
Jika angka pada digit ke-7 NIK 1. KK 405?
adalah 0, 1, 2, atau 3 2. KTP
1. Jika ART mempunyai NIK tetapi tidak sesuai format 3. Lainnya (Cek isian
1. Ya  isikan 9998 pada empat digit terakhir pada 503 dan tulis catatan di Blok XXII.Catatan 2. Perempuan 405)
5. Tidak 2. Jika ART mempunyai NIK tetapi tidak ingat/ tidak memiliki catatan Jika angka pada digit ke-7 NIK
adalah 4, 5, 6, atau 7 (Lanjut ke 1. Sama
ART  isikan 9998 pada empat digit terakhir pada 503 dan kode 9 pada 504, 505, dan 506.
berikutnya/ ART 2. Berbeda
Kemudian tulis catatan di Blok XXII.Catatan 5. Tidak dapat ditentukan Berikutnya/
Blok VI Jika tidak termasuk kode 1 atau 2 Blok VI)
401 501 502 503 504 505 506 507
1          
2
         
3
         
4          
5
         
6
         
7
         
8          
9          
10
         

 Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri atas suami-istri, atau suami-istri-anak, atau ayah-anak, atau ibu-anak.
Penentuan keluarga didasarkan pada ikatan perkawinan.
Termasuk keluarga apabila seseorang yang berstatus pernah kawin dan tinggal sendiri (tanpa pasangan atau anak), sedangkan yang berstatus belum kawin tidak dianggap keluarga.
 Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk yang bersifat unik atau khas, tunggal, dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia.
 NIK berlaku seumur hidup dan selamanya, yang diberikan oleh pemerintah dan diterbitkan oleh instansi pelaksana kepada setiap penduduk setelah dilakukan pencatatan biodata.
4
BLOK VI. KETERANGAN KEPEMILIKAN SANDANG, FREKUENSI MAKAN, DAN FASILITAS TIDUR (UNTUK ART SEMUA UMUR)
No. BERAPA SETEL DALAM SETAHUN DALAM SEMINGGU Jika 603 = 1,2 atau 3 DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU Jika 605 dan/atau 606 = 1 APAKAH (nama) Jika 608=1
Urut PAKAIAN TERAKHIR, BERAPA TERAKHIR, BERAPA KALI TERAKHIR, BERAPA KALI TERAKHIR, BERAPA KALI MEMPUNYAI LOKASI
ART LAYAK PAKAI YANG SETEL PAKAIAN BARU (nama) MAKAN MAKANAN APA ALASAN TIDAK/KURANG (nama) MAKAN LAUK PAUK (nama) MAKAN LAUK APA ALASAN TIDAK/KURANG KHUSUS/ TEMPAT TETAP APAKAH
(nama) MILIKI? YANG DIMILIKI (nama), POKOK YANG MENGANDUNG MENGONSUMSI BAHAN NABATI YANG BERPROTEIN PAUK HEWANI YANG MENGONSUMSI LAUK PAUK UNTUK TIDUR DI RUMAH? BIASA DIGUNAKAN
BAIK YANG DIBELI KARBOHIDRAT (NASI/ BUBUR MAKANAN POKOK? TINGGI ( TAHU, TEMPE, BERPROTEIN TINGGI BERPROTEIN TINGGI? BERSAMA OLEH
SENDIRI MAUPUN YANG NASI, SAGU, UBI, DLL.) DI KACANG- KACANGAN, DLL.) (DAGING, AYAM, IKAN, LEBIH DARI
DIBELIKAN ART LAIN? DALAM MAUPUN DI LUAR BAIK DI DALAM MAUPUN DI TELUR, DLL.) BAIK DI 1. Ya, dengan tempat 3 ORANG?
RUMAH ? LUAR RUMAH ? DALAM MAUPUN DI LUAR tidur/kasur
1. Tidak mampu membeli 1. Tidak mampu membeli
RUMAH ? 2. Ya, tanpa tempat
2. Tidak tersedia di pasar 2. Tidak tersedia di pasar tidur/kasur
1. 0 kali 3. Alasan kesehatan 1. ≤ 3 kali 1. ≤ 2 kali 3. Alasan kesehatan 5. Tidak
1. 1 setel 1. 0 setel 2. 1-7 kali 4. Perilaku individu (misal: 2. 4–7 kali 2. 3–7 kali 4. Perilaku individu (misal:
2. 2-3 setel 2. 1 setel 3. 8–13 kali puasa, diet, tidak suka) 3. 8–13 kali 3. 8–13 kali puasa, diet, tidak suka) ART berikutnya/ 1.Ya
3. ≥ 4 setel 3. ≥ 2 setel 4. ≥ 14 kali  605 5. Lainnya (misal: bayi) 4. ≥ 14 kali 4. ≥ 14 kali 5. Lainnya (misal: bayi) Blok VII 5.Tidak
401 601 602 603 604 605 606 607 608 609
1
10
 Makanan pokok: makanan yang mengandung karbohidrat,  Frekuensi makan tidak mutlak dilihat dari porsi makannya tetapi tetap  Lokasi khusus/tempat tetap untuk tidur adalah sebagian dari kamar/ruang atau
biasa dikonsumsi untuk makanan utama sehari-hari, yang dapat dilihat dari segi kewajarannya. Sepanjang bukan sekedar untuk keseluruhan kamar/ruang yang selalu digunakan responden secara tetap untuk
memberikan energi. Misalnya: nasi/bubur nasi, roti, sagu, mencicipi maka dianggap makan. tidur kapanpun responden mau. Lokasi yang dimaksud disini tidak harus berupa
singkong, jagung, kentang dan ubi jalar.  Protein nabati: protein yang berasal dari tumbuh-tumbuhan seperti kamar/ruang tidur tetapi bisa kamar/ruang dengan fungsi lain.
 Perhatikan jika terdapat anggota rumah tangga yang umurnya tahu, tempe,kacang-kacangan dan hasil olahannya.  Tempat tidur/kasur dapat berupa dipan, lincak, kasur, box bayi, dan sejenisnya,
0-2 tahun (baduta). Frekuensi makan baduta tersebut adalah  Protein hewani: protein yang dihasilkan dari hewan seperti daging, tidak termasuk yang hanya menggunakan tikar saja, karpet atau kasur
frekuensi baduta mengonsumsi makanan pendamping ASI ayam, ikan, telur, dan hasil olahannya. palembang.
(MP-ASI).
5
BLOK VII. KETERANGAN KESEHATAN DAN REKREASI (UNTUK ART SEMUA UMUR)
No. DALAM SEBULAN TERAKHIR, APAKAH DALAM SEBULAN Jika 703=5 DALAM ENAM BULAN TERAKHIR, DALAM ENAM BULAN TERAKHIR,
Urut APAKAH (nama) MEMPUNYAI KELUHAN KELUHAN KESEHATAN TERAKHIR, APAKAH (nama) APA ALASAN UTAMA (nama) APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI APAKAH (nama)
ART KESEHATAN ( PANAS, BATUK, PILEK, TERSEBUT MENGAKIBATKAN PERNAH RAWAT JALAN/ TIDAK RAWAT JALAN/RAWAT INAP? OBJEK WISATA ATAU TEMPAT/TAMAN PERNAH MENGUNJUNGI SANAK
DIARE, PUSING, PENYAKIT KRONIS, TERGANGGUNYA PEKERJAAN, RAWAT INAP? HIBURAN UNTUK TUJUAN REKREASI? SAUDARA DENGAN TUJUAN
1. Tidak punya biaya berobat
DSB.)? SEKOLAH, ATAU KEGIATAN 2. Tidak ada biaya transportasi SILATURAHMI?
SEHARI-HARI? 3. Tidak ada sarana transportasi
4. Waktu tunggu pelayanan lama
5. Mengobati sendiri
1. Ya 1.Ya 1. Ya 705 6. Tidak ada yang mendampingi 1. Ya 1. Ya
5. Tidak 705 5.Tidak 5. Tidak 7. Merasa tidak perlu 5. Tidak 5. Tidak
8. Khawatir terpapar Covid-19
9. Fasilitas kesehatan tidak beroperasi
karena Covid-19
10. Lainnya
401 701 702 703 704 705 706
1
10
 Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau kejiwaan, baik karena  Objek wisata adalah segala sesuatu yang ada di daerah  Mengunjungi sanak saudara artinya jika responden
gangguan/penyakit yang sering dialami, seperti: panas, batuk, pilek, diare,sakit kepala, maupun karena penyakit akut, tujuan wisata yang merupakan daya tarik sehingga orang- secara sengaja melakukan perjalanan atau
penyakit kronis (meskipun selama sebulan terakhir tidak mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas atau keluhan orang mau datang berkunjung ke tempat tersebut. mengunjungi sanak saudaranya dengan tujuan untuk
Contoh: gunung, danau, sungai, pantai, laut, museum, silaturahmi.
kesehatan lainnya. benteng, situs peninggalan sejarah, dll.
 Rawat jalan adalah kegiatan atau upaya ART yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan  Tempat/Taman hiburan adalah ruang publik yang berfungsi  Silaturahmi termasuk mudik, mengunjungi sanak saudara
mendapatkan pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap, sebagai tempat hiburan bagi masyarakat luas. dalam rangka perayaan keagamaan, seperti pada hari
raya, menghadiri acara perkawinan, khitanan, upacara
termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah ART. Contoh: taman hiburan rakyat, pasar malam, kids fun, water adat lainnya, serta untuk tujuan lainnya misalnya berlibur
 Contoh mengobati sendiri: Minum obat yang dibeli dari warung atau apotek tanpa resep dokter, minum jamu, kerokan. boom, dan sejenisnya
6
BLOK VIII . KETERANGAN AKSES MEDIA (UNTUK ART SEMUA UMUR)
No. DALAM DALAM DALAM 3 BULAN UNTUK APA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET ? APAKAH Jika dapat membaca dan menulis [805 berkode 1] DALAM 3 DALAM 3
Urut SEMINGGU SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (Pilihan jawaban harus dibacakan) (nama) DAPAT DALAM SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MEMBACA: BULAN BULAN
ART TERAKHIR, TERAKHIR, (nama) PERNAH MEMBACA DAN TERAKHIR, TERAKHIR,
BERAPA HARI BERAPA HARI MENGGUNAKAN A.MENDAPAT INFORMASI/BERITA MENULIS APAKAH APAKAH
1. Pernah, media cetak
(nama) (nama) INTERNET B.MENDAPAT INFORMASI UNTUK PROSES PEMBELAJARAN KALIMAT (nama) (nama)
2. Pernah, media elektronik/digital
C.MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL
MENONTON MENDENGAR- (TERMASUK SEDERHANA 3. Pernah, media cetak dan elektronik/digital PERNAH PERNAH
D.MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL (FACEBOOK, WHATSAPP, DLL.) MEMANFAAT-
SIARAN KAN SIARAN FACEBOOK, DALAM BAHASA 5. Tidak pernah membaca MENGUNJUNGI
E.PEMBELIAN BARANG/JASA
TELEVISI? RADIO? TWITTER, BBM, SEHARI-HARI? PERPUSTAKA- KAN TAMAN
F.PENJUALAN BARANG/JASA
WHATSAPP)? KORAN/ MAJALAH/ BUKU BUKU BUKU KITAB LAIN- AN? BACAAN
G.HIBURAN ( BERMAIN GAME, NONTON TV , FILM/VIDEO, MUSIK, DLL.)
Tuliskan Tuliskan SURAT TABLOID? CERITA? PELAJAR- PENGE- SUCI? NYA? MASYARAKAT
H.FASILITAS FINANSIAL ( E-BANKING)
dalam dalam 1. Ya 1. Ya KABAR? AN TAHUAN? (TBM)?
I. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA
satuan satuan 5. Tidak J. CONFERENCE (RAPAT, WEBINAR, KURSUS, PERTEMUAN, DLL.) 5.Tidak SEKOLAH? 1. Ya
“hari” “hari” 805 K. LAINNYA 813 (Kode) 5. Tidak
401 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814
1 A B C D E F G H I J K
 Menonton siaran televisi adalah apabila seseorang mengarahkan perhatian pada tayangan siaran televisi, atau  Media elektronik/digital adalah media dalam Kode 813: Kunjungan perpustakaan
meluangkan waktu untuk menonton tayangan siaran televisi, sehingga dapat mengerti atau menikmati acara yang bentuk digital yang mana memerlukan media/ 1. Ya, perpustakaan fisik
ditayangkan. alat elektronik (PC, Laptop, Handphone, Tablet, 2. Ya, perpustakaan digital
 Mendengarkan siaran radio adalah apabila seseorang mengarahkan pendengarannya pada materi yang disiarkan di radio dll.) untuk dapat mengakses/membaca artikel/ 3. Ya, perpustakaan fisik dan digital
atau meluangkan waktu untuk mendengarkan siaran radio, sehingga dapat mengikuti, mengerti, atau menikmatinya. berita tersebut 5. Tidak
 Menggunakan internet adalah apabila seseorang meluangkan waktu untuk menggunakan internet, sehingga ia dapat  Kegiatan membaca artikel/berita elektronik/
memanfaatkan atau menikmati fasilitas internet, seperti mencari literatur/referensi, mencari/mengirim informasi/berita, digital dapat dilakukan secara online di internet
komunikasi, e-mail, chatting, media sosial, game online, dll. maupun offline dalam bentuk softcopy.
7
.
BLOK IX. KETERANGAN UNTUK BALITA (UNTUK ART BERUMUR 0-4 TAHUN)
No. Isikan BERAPAKAH UMUR APAKAH LAMANYA PEMBERIAN ASI? DALAM SEMINGGU TERAKHIR, DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU
Urut kode 1 jika (nama balita) (nama balita) APAKAH (nama balita) PERNAH TERAKHIR, TERAKHIR, TERAKHIR,
ART umur < 5 tahun DALAM BULAN ? PERNAH DISUSUI/ DIBERI AIR DITINGGALKAN IBU/WALI UNTUK KEPADA SIAPA APAKAH (nama balita) APAKAH (nama balita)
atau SUSU IBU (ASI)? BEKERJA ATAU MELAKUKAN AKTIVITAS (nama balita) PERNAH DITITIPKAN ATAU PERNAH DITINGGALKAN
DI LUAR RUMAH (SEPERTI ARISAN, KE
kode 0 jika PALING SERING DIASUH OLEH ANAK USIA SENDIRI?
WARUNG, KE PASAR, DSB.)? DI BAWAH 10 TAHUN
umur ≥ 5 tahun DITITIPKAN ATAU DIASUH
KETIKA DITINGGALKAN? TANPA PENGAWASAN
ORANG DEWASA?
Isikan dalam "hari" jika
umur balita < 1 bulan,
1  902 Jika umur balita 1. Ya 1. Ya 1. Ya, ≤ 1 jam 1. Ya, ≤ 1 jam
0  ART kurang dari 1 bulan 5. Tidak dan dalam "bulan" jika 5. Tidak Balita Berikutnya/ 2. Ya, > 1 jam 2. Ya, > 1 jam
berikutnya 905 umur balita ≥ 1 bulan Blok X (Kode) 5. Tidak 5. Tidak
maka isikan 00 8. Tidak tahu
401 901 902 903 904 905 906 907 908
10
Petunjuk Pengisian 902: Kode 906: Balita Paling Sering Dititipkan  Diasuh: anak dijaga, dirawat, dan dibimbing
 1. Ayah 6. Pembantu/Asisten Rumah Tangga sehingga anak merasa aman/terlindungi dan
 Umur dalam bulan merupakan konversi umur tahunan pada P.407 menjadi umur dalam bulan dihitung
berdasarkan tanggal pencacahan.  2. Kakak 7. Tempat Penitipan Anak tidak telantar.
 Ditinggalkan sendiri: ketika balita ditinggalkan
 Penghitungan umur balita dalam bulan penuh, sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan (pembulatan ke  3. Kakek/nenek 8. Tetangga
sendiri di rumah tanpa pengawasan atau
bawah).  4. Famili 9. Lainnya (teman, sopir, satpam, dll.)
5. Perawat/Baby sitter 0. Ditinggal sendiri pengasuhan orang lain selama Ibu/Walinya
 Jika umur balita kurang dari 1 bulan maka isikan 00 bulan. melakukan kegiatan dengan meninggalkan
rumah.
8
BLOK X. KETERANGAN KEBERSAMAAN (UNTUK ART BERUMUR 0-17 TAHUN DAN BELUM KAWIN)
No. Isikan APAKAH IBU KANDUNG (nama) Jika 1002 =1 APAKAH AYAH KANDUNG Jika 1004 = 1 DALAM SEMINGGU TERAKHIR,
Urut kode 1 jika MASIH HIDUP? (nama) MASIH HIDUP? AKTIVITAS APA SAJA YANG (nama) LAKUKAN BERSAMA ORANG TUA/WALI:
ART umur ≤ 17 Tuliskan Tuliskan
tahun dan nomor urut ibu nomor urut ayah A. MAKAN/BELAJAR MAKAN J. MENGURUS RUMAH TANGGA
belum kawin kandung kandung B. MENONTON TV K. MEMBANTU MENAMBAH PENGHASILAN
atau C. BELAJAR/MEMBACA BUKU
1. Ya, ART 1. Ya, ART X. Tidak ada kebersamaan
kode 0 jika
2. Ya, bukan ART 2. Ya, bukan ART D. DIBACAKAN BUKU CERITA/DICERITAKAN DONGENG Z. Tidak relevan
umur > 17
tahun 3. Meninggal 1004 3. Meninggal 1006 E. BERIBADAH/BERDOA
8. Tidak tahu 8. Tidak tahu F. BERBINCANG- BINCANG/MENGOBROL
G. BERMAIN/REKREASI/ BEROLAHRAGA
1  1002 H. BERMAIN GAME
0  ART
I. MENGAKSES INTERNET
berikutnya
Lingkari aktivitas apa saja yang dilakukan ART bersama orang tua/wali
401 1001 1002 1003 1004 1005 1006
1 A B C D E F G H I J K X Z
 Ibu kandung adalah ibu yang melahirkan responden.  Membantu menambah penghasilan: melakukan suatu kegiatan/aktivitas bersama orang tua (secara fisik harus
 Ayah kandung adalah ayah biologis menurut pengakuan ibu kandung. bersama) dengan tujuan membantu kegiatan orang tua untuk mendapatkan upah/gaji/penghasilan
 Melakukan aktivitas bersama orang tua/wali adalah melakukan suatu aktivitas/kegiatan  Tidak ada kebersamaan, jika dalam seminggu terakhir sama sekali tidak pernah melakukan aktivitas bersama orang
bersama orang tua/wali pada aktivitas/kegiatan di waktu dan tempat yang sama. tua/wali.
 Orang tua/wali adalah bapak/ibu atau orang yang bertanggung jawab terhadap anak  Tidak relevan, Jika ART tidak tinggal bersama orang tua/wali seperti pembantu, anak kost dan lain-lain.
tersebut.  Untuk ART balita (umur 0-4 tahun), yang dimaksud dengan melakukan aktivitas bersama adalah didampingi atau
diajarkan beraktivitas.
9
BLOK XI. KETERANGAN GANGGUAN FUNGSIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)
No. Isikan APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) APAKAH (nama) MENGALAMI APAKAH (nama) MENGALAMI
KESULITAN ATAU GANGGUAN UNTUK
urut kode 1 jika MENGALAMI KESULITAN MENGALAMI KESULITAN MENGALAMI KESULITAN MENGALAMI KESULITAN KESULITAN ATAU GANGGUAN MENGALAMI GANGGUAN KESULITAN ATAU GANGGUAN
DALAM HAL MENGINGAT PERILAKU MENGURUS DIRI SENDIRI?
ART umur ≥ 2 ATAU GANGGUAN ATAU GANGGUAN ATAU GANGGUAN ATAU GANGGUAN BERBICARA DAN ATAU
PENGLIHATAN PENDENGARAN? BERJALAN ATAU MENGGUNAKAN ATAU ATAU DAN ATAU EMOSIONAL? (SEPERTI MANDI, MAKAN,
tahun MEMAHAMI ATAU BERPAKAIAN, BUANG AIR BESAR,
atau MESKIPUN MEMAKAI NAIK TANGGA? MENGGERAKKAN BERKONSENTRASI? BERKOMUNIKASI DENGAN BUANG AIR KECIL)
kode 0 jika KACAMATA? TANGAN ATAU JARI? ORANG LAIN?
umur < 2 1. Ya, sama sekali 5. Ya, sama sekali tidak 1. Ya, sama sekali 5. Ya, sama sekali tidak 1. Ya, selalu mengalami 5. Ya, selalu mengalami 1. Ya,sama sekali tidak 5. Ya, sama sekali tidak bisa
tahun tidak bisa melihat bisa mendengar tidak bisa berjalan/ bisa menggunakan/ kesulitan kesulitan bisa memahami/ mengurus diri sendiri
naik tangga menggerakkan 2. Ya, seringkali 6. Ya, seringkali dipahami/berkomunikasi 6. Ya, banyak mengalami
2. Ya, banyak kesulitan 6. Ya, banyak kesulitan 2. Ya, banyak mengalami kesulitan mengalami kesulitan 2. Ya, banyak mengalami kesulitan
tangan/jari
3. Ya, sedikit kesulitan 7. Ya, sedikit kesulitan kesulitan 3. Ya, sedikit mengalami 7. Ya, sedikit kesulitan 7. Ya, sedikit mengalami
1  1102 6. Ya, banyak kesulitan kesulitan
4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami 3. Ya, sedikit 7. Ya, sedikit kesulitan kesulitan mengalami kesulitan 3. Ya sedikit mengalami
0  ART kesulitan kesulitan 8. Tidak mengalami
kesulitan kesulitan 8. Tidak mengalami 4. Tidak mengalami 8. Tidak mengalami kesulitan
berikutnya 4. Tidak mengalami kesulitan kesulitan 4. Tidak mengalami
kesulitan kesulitan
kesulitan
401 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109
1         
2         
3         
4         
5         
6         
7         
8         
9         
10         
 Petugas tidak diperkenankan memutuskan bahwa responden Gradasi/tingkat gangguan yang dialami:
tidak mengalami gangguan fungsional tertentu berdasarkan  Sama sekali tidak dapat beraktivitas, bila seseorang sama sekali tidak mampu melakukan aktivitas atau kegiatan sehari-hari walaupun menggunakan alat
apa yang dilihat secara kasat mata. bantu dan tergantung penuh terhadap bantuan orang lain serta bergantung penuh pada tersedianya fasilitas khusus penyandang disabilitas.
 Setiap orang bisa mengalami lebih dari satu jenis gangguan  Banyak mengalami kesulitan/gangguan/keterbatasan, bila seseorang tidak mampu melakukan aktivitas atau kegiatan sehari-hari dan tergantung penuh
fungsional. terhadap bantuan orang lain serta bergantung pada tersedianya fasilitas khusus penyandang disabilitas. Keberadaan alat bantu hanya sedikit sekali membantu.
 Identifikasi gangguan fungsional pada balita/anak harus dengan  Sedikit mengalami kesulitan/gangguan/keterbatasan, bila seseorang mengalami gangguan atau kesulitan fungsi/keterbatasan/disabilitas namun masih
membandingkan antara kesesuaian kemampuan anak dan periode mampu melakukan aktivitas atau kegiatan sehari-hari dengan menggunakan alat bantu.
tumbuh kembangnya.
 Tidak mengalami kesulitan, bila seseorang tidak mengalami gangguan atau kesulitan fungsi/keterbatasan/disabilitas.
10
BLOK XII. KETERANGAN OLAHRAGA (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)
No. Isikan DALAM SEBULAN DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU TERAKHIR, JENIS OLAHRAGA DALAM SEMINGGU DALAM SEMINGGU DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH
Urut kode 1 jika TERAKHIR, APAKAH TERAKHIR, BERAPA TERAKHIR, BERAPA APA YANG PALING SERING (nama) LAKUKAN? TERAKHIR, APA TUJUAN TERAKHIR, APA (nama) PERNAH MELAKUKAN KEGIATAN
ART umur ≥ 5 (nama) PERNAH HARI (nama) LAMA (nama) UTAMA (nama) JALUR/WADAH UTAMA OLAHRAGA TRADISIONAL ?
tahun MELAKUKAN MELAKUKAN MELAKUKAN OLAHRAGA 01. Senam 07. Bola Basket BEROLAHRAGA? (nama) DALAM
atau OLAHRAGA? OLAHRAGA? DALAM SEMINGGU? 02. Atletik/Lompat/ 08. Sepak BEROLAHRAGA? A. PENCAK SILAT
kode 0 jika Lempar bola/Futsal B. SEPAK T AKRAW/SEPAK RAGA/
umur < 5 03. Lari/Jalan 09. Renang 1. Menjaga
Tuliskan dalam SEJENISNYA
tahun (termasuk treadmill) kesehatan/Imunitas 1. Sendiri
satuan “hari” 10. Bela diri C. DAYUNG/SEJENISNYA
04. Tenis meja 11. Bersepeda 2. Prestasi/Profesi 2. Sekolah D. BALAP SAPI/KERBAU/KUDA/
Tuliskan dalam 3. Hobi/Rekreasi 3. Perkumpulan
1. Ya Jika isian“0” 05. Bulutangkis (termasuk sepeda SEJENISNYA
1  1202 satuan “menit” 4. Kurikulum Sekolah Olahraga
0  ART 5. Tidak  1208 1208 06. Bola Voli statis) E. LAINNYA (GULAT PATHOL, KASTI,
12. Lainnya 5. Menjaga Penampilan 4.Tempat Kerja LOMPAT BATU)
berikutnya 5. Lainnya
6. Lainnya X. Tidak pernah
401 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208
1 A B C D E X
2 A B C D E X
3 A B C D E X
4 A B C D E X
5 A B C D E X
6 A B C D E X
7 A B C D E X
8 A B C D E X
9 A B C D E X
10 A B C D E X
 Olahraga: kegiatan seseorang dengan sengaja meluangkan waktunya untuk melakukan satu atau lebih  Hari melakukan olahraga: banyaknya hari dalam  Jalur/wadah olahraga: tempat/perkumpulan yang
kegiatan fisik (gerak badan dengan gerakan-gerakan tertentu atau dengan macam-macam permainan seminggu terakhir yang digunakan oleh seseorang untuk memfasilitasi seseorang melakukan olahraga.
seperti tenis, voli, sepak bola, dsb). Jenis olahraga yang mengandalkan otak, seperti catur dan bridge, melakukan olahraga.
tidak dikategorikan sebagai olahraga.  Olahraga tradisional: olahraga asli dari berbagai daerah di
 Lama (menit) melakukan olahraga dalam seminggu: Indonesia, seperti: pencak silat, sepak takraw, sepak raga,
 Melakukan kegiatan seperti berjalan kaki ke tempat bekerja, mengayuh sepeda ke pasar dan kegiatan banyaknya waktu dalam menit yang digunakan oleh kasti, dll.
lain yang tidak ditujukan untuk olahraga tidak dikategorikan sebagai melakukan olahraga seseorang untuk melakukan olahraga dalam satu minggu.
11
BLOK XIII. KETERANGAN KEBUDAYAAN DAN KEPEMILIKAN TABUNGAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)
No. Isikan APA BAHASA YANG PALING SERING (nama) GUNAKAN: APAKAH (nama) MENGETAHUI DALAM SETAHUN TERAKHIR, DALAM SETAHUN TERAKHIR,
Urut kode 1 DONGENG/ CERITA RAKYAT APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI APAKAH (nama) PERNAH MELAKUKAN
ART jika YANG ADA DI INDONESIA? TEMPAT/PENINGGALAN PERMAINAN RAKYAT
DI RUMAH? DALAM PERGAULAN (TEMPAT BEKERJA/
umur ≥ 5 tahun BERSEJARAH/WARISAN BUDAYA YANG ADA DI INDONESIA
SEKOLAH/LINGKUNGAN)?
atau KEBENDAAN DI INDONESIA (SEPERTI: PERMAINAN KELERENG,
kode 0 (seperti: Malin Kundang, Bawang
(SEPERTI: CANDI, MUSEUM, BENTENG, GUA CONGKLAK, GASING, GOBAK SODOR, DSB.)?
jika Merah-Bawang Putih, Sangkuriang,
1. Bahasa Indonesia 1. Bahasa Indonesia BERSEJARAH, RUMAH ADAT, DSB.)?
umur < 5 tahun Roro Jongrang, Timun Mas, Raja
2. Bahasa daerah 2. Bahasa daerah
Ampat dan Telur Naga, Asal Usul
3. Bahasa asing 3. Bahasa asing 1. Ya, secara langsung
Danau Sentani, dsb.)
2. Ya, secara tidak langsung
1  1302
0  ART 3. Ya, secara langsung dan 1. Ya
1. Ya
berikutnya tidak langsung 5. Tidak
5. Tidak
5. Tidak pernah
401 1301 1302 1303 1304 1305 1306
10
 Di rumah: interaksi responden dengan anggota rumah tangga pada saat berada di rumah.  Dongeng: cerita dari zaman dahulu yang tidak benar-benar terjadi atau biasa disebut cerita khayal, biasanya berlatar belakang kenyataan
yang dikiaskan, misalnya : Kera dan Kura-Kura, Si Kancil Pencuri Timun, Bawang Merah Bawang Putih, Kancil dan Buaya, Timun Mas, dsb.
 Dalam Pergaulan: interaksi responden dengan orang lain yang dilakukan di luar rumah,
yaitu di tempat bekerja, sekolah, maupun lingkungan masyarakat sekitar, baik secara  Cerita Rakyat: cerita dari zaman dahulu yang hidup di kalangan rakyat dan diwariskan secara lisan, misalnya : Asal Usul Danau Toba,
langsung maupun tidak langsung. Sangkuriang, Roro Jongrang, dsb.
 Jika responden menggunakan dua bahasa atau lebih, maka bahasa yang dicatat adalah  Seseorang dianggap mengetahui dongeng/cerita rakyat, jika dapat menyebutkan judul dan/atau inti cerita dongeng/cerita rakyat tersebut.
bahasa yang paling banyak digunakan oleh responden.  Permainan Rakyat: permainan yang didasarkan pada nilai tertentu dan dilakukan oleh kelompok masyarakat secara terus menerus dan
 Jika responden menggunakan bahasa isyarat (tuna wicara/tuna rungu), gunakan diwariskan pada generasi berikutnya yang bertujuan untuk menghibur diri
pendekatan dengan bahasa yang paling sering digunakan oleh lawan bicaranya.
12
BLOK XIII. KETERANGAN KEBUDAYAAN DAN KEPEMILIKAN TABUNGAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)
No. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENONTON ATAU DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH TERLIBAT DALAM PERTUNJUKAN APAKAH KETERLIBATAN APAKAH (nama) MEMILIKI
Urut ATAU PAMERAN ATAU PRODUKSI SENI DAN TRADISI (nama) DALAM TABUNGAN/SIMPANAN
ART MENIKMATI PERTUNJUKAN ATAU PAMERAN SENI SEBAGAI BERIKUT DI INDONESIA?
SEBAGAI PELAKU ATAU PENDUKUNG DALAM KEGIATAN SEBAGAI BERIKUT? PERTUNJUKAN ATAU BERUPA UANG?
(Pilihan jawaban harus dibacakan) PAMERAN ATAU
1. YA, SECARA LANGSUNG DI LOKASI PERTUNJUKAN/PAMERAN 1. Ya, pertunjukan/pameran PRODUKSI SENI DAN
2. YA, SECARA TIDAK LANGSUNG (TELEVISI, ONLINE/STREAMING, DLL.) 2. Ya, produksi TRADISI TERSEBUT
3. YA, SECARA LANGSUNG DAN TIDAK LANGSUNG 3. Ya, pertunjukan/pameran dan produksi SEBAGAI SUMBER A. Ya, di Bank
5. TIDAK PERNAH 5. Tidak PENGHASILAN ? B. Ya, di Koperasi
C. Ya, di Non Lembaga
Jika 1314 - 1320 semua berkode 5  1322 1. Ya, penghasilan Keuangan (Rumah,
FILM SENI SENI SENI SENI SENI LAINNYA FILM SENI SENI SENI SENI SENI LAINNYA utama Sekolah, dsb)
MUSIK/ RUPA SASTRA TARI TEATER/ (KUDA LUMPING, MUSIK/ RUPA SASTRA TARI TEATER/ (KUDA LUMPING, 2. Ya, penghasilan
SUARA (PUISI, BUDAYA PEWAYANGAN REOG, BARONGSAI, SUARA (PUISI, DONGENG, BUDAYA PEWAYANGAN REOG, BARONGSAI, tambahan X. Tidak
DONGENG, DSB.) INDONESIA DLL.) DSB.) INDONESIA DLL.) 5. Tidak
401 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322
1 A B C X
2 A B C X
3 A B C X
4 A B C X
5 A B C X
6 A B C X
7 A B C X
8 A B C X
9 A B C X
10 A B C X
 Menonton Pertunjukan/Pameran Seni: apabila seseorang meluangkan waktu (baik berniat maupun tidak) untuk  Termasuk menonton/ menikmati  Contoh pertunjukan/pameran seni:
menonton pertunjukan/pameran seni, baik dengan membayar ataupun tidak, baik di tempat khusus pertunjukan pertunjukan/pameran seni jika minimal  Musik/Suara : konser musik, karawitan, dll.
ataupun tidak, seperti menonton pertunjukan seni di pusat perbelanjaan atau di tempat resepsi pernikahan. memenuhi:  Rupa : lukisan, patung, foto, kriya, desain grafis, dll.
 Tidak termasuk menonton jika menontonnya hanya sambil lewat atau atraksi yang berkeliling dari rumah ke rumah.  Film : setengah dari durasi film  Sastra: pembacaan puisi, dongeng, dll.
 Menonton pameran seni secara streaming melalui media online termasuk menonton secara tidak langsung.  Seni musik : satu lagu atau 5 menit  Tari Budaya Indonesia: Tari Niti Mahligai, Ngremo,
 Melihat postingan tentang pameran seni melalui media sosial termasuk menonton secara tidak langsung.  Seni rupa, seni tari budaya, seni Pendet, Gambyong, Jaipong, dll
tari, seni lainnya : 10 menit  Teater/Pewayangan: Wayang kulit, Wayang golek, dll.
13
BLOK XIV. PARTISIPASI SEKOLAH (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)
No. Isian disalin APAKAH APA JENJANG APA APA IJAZAH/ Jika jenjang pendidikan tertinggi yang DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) Untuk ART berumur 5-24 tahun
Urut dari 407. (nama) PENDIDIKAN TINGKAT/ STTB TER- sedang/pernah diikuti adalah PERNAH ATAU SEDANG MENGIKUTI KURSUS/PELATIHAN/ dan belum pernah atau tidak
ART BERSEKOLAH? TERTINGGI KELAS TINGGI SMA/sederajat atau lebih BIMBINGAN BELAJAR/PENDIDIKAN KETERAMPILAN: bersekolah lagi
Jika YANG SEDANG/ TERTINGGI YANG [1403 berkode 11-24] [1402 kode 1 atau 3]
(termasuk
1401<5 PERNAH YANG DIMILIKI A. Bimbingan belajar I. Bahasa Asing
mengikuti APA JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG
tahun lanjut DIIKUTI SEDANG/ (nama)? B. Komputer/Teknologi Informasi J. Bahasa Daerah APA ALASAN UTAMA APAKAH (nama)
ke ART program paket SEDANG/ PERNAH DIDUDUKI OLEH (nama)? (nama) BELUM MASIH INGIN
(nama)? PERNAH C. Menjahit/tata busana K. Olahraga
berikutnya A/B/C) PERNAH ATAU TIDAK BERSEKOLAH/
DIDUDUKI D. Otomotif/teknik/elektronik L. Mengemudi
(nama)? BERSEKOLAH LAGI? MELANJUTKAN
(kode) E. Kecantikan/tata rias M. Keagamaan
[Kode jurusan diisi oleh pengawas] SEKOLAH?
F. Seni Musik/Seni Tari/Seni Sastra N. Lainnya
Jika kode = 1 G. Seni Teater, Seni Film X. Tidak pernah 1. Ya
ke 1407 (kode) (kode) (kode) H. Seni Rupa (Kriya, Media, Fotografi) (kode)
5. Tidak
dan Tradisi
401 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409
1 A B C D E F G H I J K L M N X
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
Kode 1402: Partisipasi Sekolah Kode 1403: Jenjang Pendidikan dan Kode 1405: Ijazah/STTB Kode 1404: Tingkat/kelas Kode 1408: Alasan Tidak Sekolah
1. Tidak/belum pernah bersekolah 01. Paket A 07. SMP LB 13.SMA 19. D3 25. Tidak Punya 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (tamat & lulus) 01. Tidak ada biaya sekolah 07. Cacat/disabilitas
2. Masih bersekolah 02. SDLB 08. SMP 14.MA 20. D4 Ijazah SD Jika masih kuliah Profesi 02. Bekerja/mencari nafkah 08. Mengalami
3. Tidak bersekolah lagi 03. SD 09. MTs 15.SMK 21. S1 (khusus  kode 1 03. Menikah perundungan/
04. MI 10. SPM/PDF Wustha 16.MAK 22. Profesi untuk 1405) Jika masih kuliah S2, 04. Mengurus rumah tangga bullying
05. SPM/PDF Ula 11. Paket C 17.SPM/PDF Ulya 23. S2  kode 6 05. Merasa pendidikan cukup 09. Malu karena ekonomi
06. Paket B 12. SMLB 18. D1/D2 24. S3 Jika masih kuliah S3, 06. Sekolah jauh 10. Pandemi Covid-19
 kode 7 11. Lainnya
14
BLOK XV. AKTIVITAS SEKOLAH DAN BIAYA PENDIDIKAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH )
ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS
Pertanyaan YANG MASIH BERSEKOLAH (1) YANG MASIH BERSEKOLAH (2) YANG MASIH BERSEKOLAH (3)
Nama dan No. Urut ART (Salin dari Blok IV 401 dan 402) ......................................................... __ __ ......................................................... __ __ ......................................................... __ __
1501 APAKAH (nama) BERSEKOLAH DI SEKOLAH NEGERI ATAU SWASTA? Negeri .............................................................. 1 Negeri .............................................................. 1 Negeri .............................................................. 1
Swasta ...................................................2 Swasta ...................................................2 Swasta ...................................................2
1502 APAKAH METODE PEMBELAJARAN YANG DIIKUTI (nama) SAAT INI Pembelajaran tatap muka ............................... 1 Pembelajaran tatap muka............................... 1 Pembelajaran tatap muka ............................... 1
(TA 2021/2022)? Belajar Dari Rumah (BDR) ................... 2  1504 Belajar Dari Rumah (BDR) .................. 2  1504 Belajar Dari Rumah (BDR) ................... 2  1504
Kombinasi keduanya ...................................... 3 Kombinasi keduanya ...........................................3 Kombinasi keduanya .......................................... 3
1503 APAKAH SARANA TRANSPORTASI YANG BIASA DIGUNAKAN (nama) Tanpa kendaraan ............................................. 1 Tanpa kendaraan ..............................................1 Tanpa kendaraan ............................................. 1
SAAT KE SEKOLAH? Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2 Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2 Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2
Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ...... 3 Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ......3 Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua...... 3
Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda
tiga/empat/lebih ....................................... 4 tiga/empat/lebih ...................................... 4 tiga/empat/lebih....................................... 4
Kendaraan pribadi lainnya ................................ 5 Kendaraan pribadi lainnya .................................5 Kendaraan pribadi lainnya ................................ 5
Kendaraan antar jemput sekolah .................. 6 Kendaraan antar jemput sekolah.................. 6 Kendaraan antar jemput sekolah .................. 6
Kendaraan umum bermotor dengan rute Kendaraan umum bermotor dengan rute Kendaraan umum bermotor dengan rute
tertentu......................................................... 7 tertentu .........................................................7 tertentu ........................................................ 7
Kendaraan umum bermotor tanpa rute Kendaraan umum bermotor tanpa rute Kendaraan umum bermotor tanpa rute
tertentu........................................................ 8 tertentu ....................................................... 8 tertentu........................................................ 8
Kendaraan umum online .................................. 9 Kendaraan umum online ..................................9 Kendaraan umum online .................................. 9
Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, becak, Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, becak,
becak, dokar, sampan, dsb.).....................10 dokar, sampan, dsb.).....................10 dokar, sampan, dsb.).....................10
1504 Jika 1502=2 atau 1502=3, A PA SAJA KENDALA YANG KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............. A KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............ A KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............ A
DIRASAKAN/DIALAMI (nama) SELAMA PROSES B ELAJAR DARI KETERBATASAN AKSES INTERNET/ KETERBATASAN AKSES INTERNET/ KETERBATASAN AKSES INTERNET/
RUMAH (BDR)? LISTRIK ........................................... B LISTRIK .......................................... B LISTRIK .......................................... B
MUDAH BOSAN ATAU SUSAH MUDAH BOSAN ATAU SUSAH MUDAH BOSAN ATAU SUSAH
BERKONSENTRASI.................................... C BERKONSENTRASI ................................... C BERKONSENTRASI ................................... C
KURANGNYA PENDAMPINGAN KURANGNYA PENDAMPINGAN KURANGNYA PENDAMPINGAN
ORANG TUA/WALI ............................. D ORANG TUA/WALI ............................ D ORANG TUA/WALI............................. D
MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL ......... E MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL ........ E MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL......... E
LAINNYA ................................................. F LAINNYA ................................................. F LAINNYA ................................................. F
TIDAK ADA KENDALA ....................................... X TIDAK ADA KENDALA ........................................ X TIDAK ADA KENDALA ....................................... X
1505 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) BELAJAR Ya ...................................................................... 1 Ya ..................................................................... 1 Ya...................................................................... 1
DI LUAR JAM SEKOLAH? Tidak ......................................................5  1512 Tidak ......................................................5  1512 Tidak ......................................................5  1512
1506 Ketika belajar di luar jam sekolah [1505 berkode 1], Rumah sendiri ..................................................... 1 Rumah sendiri ..................................................... 1 Rumah sendiri ..................................................... 1
DI MANA BIASANYA (nama) BELAJAR? Bukan rumah sendiri ..............................2 Bukan rumah sendiri ..............................2 Bukan rumah sendiri ..............................2
Sekolah ............................................................... 3 Sekolah ............................................................... 3 Sekolah ............................................................... 3
Tempat umum ........................................4 Tempat umum ........................................4 Tempat umum ........................................4
15
BLOK XV. AKTIVITAS SEKOLAH DAN BIAYA PENDIDIKAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH )
Pertanyaan
YANG MASIH BERSEKOLAH (4) YANG MASIH BERSEKOLAH (5) YANG MASIH BERSEKOLAH (6)
1501 APAKAH (nama) BERSEKOLAH DI SEKOLAH NEGERI ATAU SWASTA? Negeri .............................................................. 1 Negeri .............................................................. 1 Negeri .............................................................. 1
Swasta ...................................................2 Swasta ...................................................2 Swasta ...................................................2
1502 APAKAH METODE PEMBELAJARAN YANG DIIKUTI (nama) SAAT INI Pembelajaran tatap muka ............................... 1 Pembelajaran tatap muka............................... 1 Pembelajaran tatap muka ............................... 1
(TA 2021/2022)? Belajar Dari Rumah (BDR) ................... 2  1504 Belajar Dari Rumah (BDR) .................. 2  1504 Belajar Dari Rumah (BDR) ................... 2  1504
Kombinasi keduanya ...................................... 3 Kombinasi keduanya ...........................................3 Kombinasi keduanya .......................................... 3
1503 APAKAH SARANA TRANSPORTASI YANG BIASA DIGUNAKAN (nama) Tanpa kendaraan ............................................. 1 Tanpa kendaraan ..............................................1 Tanpa kendaraan ............................................. 1
SAAT KE SEKOLAH? Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2 Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2 Kendaraan pribadi tidak bermotor ............... 2
Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ...... 3 Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ......3 Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua...... 3
Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda
tiga/empat/lebih ....................................... 4 tiga/empat/lebih ...................................... 4 tiga/empat/lebih....................................... 4
Kendaraan pribadi lainnya ................................ 5 Kendaraan pribadi lainnya .................................5 Kendaraan pribadi lainnya ................................ 5
Kendaraan antar jemput sekolah .................. 6 Kendaraan antar jemput sekolah.................. 6 Kendaraan antar jemput sekolah .................. 6
Kendaraan umum bermotor dengan rute Kendaraan umum bermotor dengan rute Kendaraan umum bermotor dengan rute
tertentu......................................................... 7 tertentu .........................................................7 tertentu ........................................................ 7
Kendaraan umum bermotor tanpa rute Kendaraan umum bermotor tanpa rute Kendaraan umum bermotor tanpa rute
tertentu........................................................ 8 tertentu ....................................................... 8 tertentu........................................................ 8
Kendaraan umum online .................................. 9 Kendaraan umum online ..................................9 Kendaraan umum online .................................. 9
Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, becak, Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, becak,
becak, dokar, sampan, dsb.).....................10 dokar, sampan, dsb.).....................10 dokar, sampan, dsb.).....................10
1504 Jika 1502=2 atau 1502=3, A PA SAJA KENDALA YANG KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............. A KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............ A KETERBATASAN MEDIA/FASILITAS BDR ............ A
DIRASAKAN/DIALAMI (nama) SELAMA PROSES B ELAJAR DARI KETERBATASAN AKSES INTERNET/ KETERBATASAN AKSES INTERNET/ KETERBATASAN AKSES INTERNET/
RUMAH (BDR)? LISTRIK ........................................... B LISTRIK .......................................... B LISTRIK .......................................... B
MUDAH BOSAN ATAU SUSAH MUDAH BOSAN ATAU SUSAH MUDAH BOSAN ATAU SUSAH
BERKONSENTRASI.................................... C BERKONSENTRASI ................................... C BERKONSENTRASI ................................... C
KURANGNYA PENDAMPINGAN KURANGNYA PENDAMPINGAN KURANGNYA PENDAMPINGAN
ORANG TUA/WALI ............................. D ORANG TUA/WALI ............................ D ORANG TUA/WALI............................. D
MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL ......... E MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL ........ E MATERI PEMBELAJARAN KURANG OPTIMAL......... E
LAINNYA ................................................. F LAINNYA ................................................. F LAINNYA ................................................. F
TIDAK ADA KENDALA ....................................... X TIDAK ADA KENDALA ........................................ X TIDAK ADA KENDALA ....................................... X
1505 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) BELAJAR Ya ...................................................................... 1 Ya ..................................................................... 1 Ya...................................................................... 1
DI LUAR JAM SEKOLAH? Tidak ......................................................5  1512 Tidak ......................................................5  1512 Tidak ......................................................5  1512
1506 Ketika belajar di luar jam sekolah [1505 berkode 1], Rumah sendiri ..................................................... 1 Rumah sendiri ..................................................... 1 Rumah sendiri ..................................................... 1
DI MANA BIASANYA (nama) BELAJAR? Bukan rumah sendiri ..............................2 Bukan rumah sendiri ..............................2 Bukan rumah sendiri ..............................2
Sekolah ............................................................... 3 Sekolah ............................................................... 3 Sekolah ............................................................... 3
Tempat umum ........................................4 Tempat umum ........................................4 Tempat umum ........................................4
16
BLOK XV. AKTIVITAS SEKOLAH DAN BIAYA PENDIDIKAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH)
Pertanyaan
1507 APAKAH BIASANYA (nama) BELAJAR SECARA BERKELOMPOK? Ya, melalui tatap muka ...................................... 1 Ya, melalui tatap muka .......................................1 Ya, melalui tatap muka ...................................... 1
Ya, melalui daring ...................................2 Ya, melalui daring ...................................2 Ya, melalui daring ...................................2
Ya, melalui tatap muka dan daring …..................3 Ya, melalui tatap muka dan daring ….................. 3 Ya, melalui tatap muka dan daring ….................. 3
Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5
1508 APAKAH BIASANYA (nama) DIBANTU OLEH PEMBIMBING? Ya ..................................................................... 1 Ya .....................................................................1 Ya..................................................................... 1
Tidak ......................................................5  1510 Tidak ......................................................5  1510 Tidak ......................................................5  1510
1509 Jika dibantu oleh pembimbing [1508 berkode 1] Guru privat......................................... ................. 1 Guru privat...........................................................1 Guru privat......................................... ................. 1
SIAPA YANG BIASANYA MEMBIMBING (nama)? Orang tua/wali.......................................2 Orang tua/wali.......................................2 Orang tua/wali.......................................2
Famili................................................................... 3 Famili........................................................ ...........3 Famili........................................................ .......... 3
Lainnya……….......................................4 Lainnya……….......................................4 Lainnya……….......................................4
1510 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, BERAPA HARI DALAM SEMINGGU 6-7 hari ............................................................... 1 6-7 hari ............................................................... 1 6-7 hari ............................................................... 1
BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH? 3-5 hari .................................................. 2 3-5 hari .................................................. 2 3-5 hari .................................................. 2
1-2 hari ............................................................... 3 1-2 hari ............................................................... 3 1-2 hari ............................................................... 3
1511 DALAM SEHARI, BERAPA LAMA BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR
JAM SEKOLAH?
Tuliskan dalam satuan “menit” menit menit menit
P.1512-P.1520 ditanyakan untuk tahun ajaran sebelumnya (TA 2020/2021).
1512 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), Paket A ............................................................. 1 Paket A............................................................. 1 Paket A ............................................................. 1
APA JENJANG PENDIDIKAN DARI (nama)? SDLB .................................................... 2 SDLB ..................................................... 2 SDLB .....................................................2
SD ..................................................................... 3 SD .................................................................... 3 SD .................................................................... 3
MI .......................................................... 4 MI .......................................................... 4 MI ..........................................................4
SPM/PDF Ula ................................................... 5 SPM/PDF Ula ................................................... 5 SPM/PDF Ula ................................................... 5
Paket B ................................................. 6 Paket B.................................................. 6 Paket B ..................................................6
SMP LB............................................................. 7 SMP LB ............................................................ 7 SMP LB ............................................................ 7
SMP ...................................................... 8 SMP ...................................................... 8 SMP.......................................................8
MTs ................................................................... 9 MTs .................................................................. 9 MTs .................................................................. 9
SPM/PDF Wustha ................................ 10 SPM/PDF Wustha ................................. 10 SPM/PDF Wustha .................................10
Paket C ........................................................... 11 Paket C ...........................................................11 Paket C........................................................... 11
SMLB .................................................... 12 SMLB .................................................... 12 SMLB.....................................................12
SMA ................................................................ 13 SMA ................................................................13 SMA................................................................ 13
MA ........................................................ 14 MA ......................................................... 14 MA .........................................................14
SMK ................................................................ 15 SMK ................................................................15 SMK................................................................ 15
MAK ...................................................... 16 MAK ...................................................... 16 MAK.......................................................16
SPM/PDF Ulya................................................ 17 SPM/PDF Ulya ................................................17 SPM/PDF Ulya ............................................... 17
Perguruan Tinggi .................................. 18 Perguruan Tinggi................................... 18 Perguruan Tinggi ...................................18
Tidak/belum sekolah....................................... 19 Tidak/belum sekolah................. ......................19 Tidak/belum sekolah................. ..................... 19
ART berikutnya/Blok XVI ART berikutnya/Blok XVI ART berikutnya/Blok XVI
17
Pertanyaan
1507 APAKAH BIASANYA (nama) BELAJAR SECARA BERKELOMPOK? Ya, melalui tatap muka ...................................... 1 Ya, melalui tatap muka .......................................1 Ya, melalui tatap muka ...................................... 1
Ya, melalui daring ...................................2 Ya, melalui daring ...................................2 Ya, melalui daring ...................................2
Ya, melalui tatap muka dan daring …..................3 Ya, melalui tatap muka dan daring ….................. 3 Ya, melalui tatap muka dan daring ….................. 3
Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5 Tidak ...................................................... 5
1508 APAKAH BIASANYA (nama) DIBANTU OLEH PEMBIMBING? Ya ..................................................................... 1 Ya .....................................................................1 Ya..................................................................... 1
Tidak ......................................................5  1510 Tidak ......................................................5  1510 Tidak ......................................................5  1510
1509 Jika dibantu oleh pembimbing [1508 berkode 1] Guru privat......................................... ................. 1 Guru privat...........................................................1 Guru privat......................................... ................. 1
SIAPA YANG BIASANYA MEMBIMBING (nama)? Orang tua/wali.......................................2 Orang tua/wali.......................................2 Orang tua/wali.......................................2
Famili................................................................... 3 Famili........................................................ ...........3 Famili........................................................ .......... 3
Lainnya……….......................................4 Lainnya……….......................................4 Lainnya……….......................................4
1510 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, BERAPA HARI DALAM SEMINGGU 6-7 hari ............................................................... 1 6-7 hari ............................................................... 1 6-7 hari ............................................................... 1
BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH? 3-5 hari .................................................. 2 3-5 hari .................................................. 2 3-5 hari .................................................. 2
1-2 hari ............................................................... 3 1-2 hari ............................................................... 3 1-2 hari ............................................................... 3
1511 DALAM SEHARI, BERAPA LAMA BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR
JAM SEKOLAH?
Tuliskan dalam satuan “menit” menit menit menit
P.1512-P.1520 ditanyakan untuk tahun ajaran sebelumnya (TA 2020/2021).
1512 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), Paket A ............................................................. 1 Paket A............................................................. 1 Paket A ............................................................. 1
APA JENJANG PENDIDIKAN DARI (nama)? SDLB .................................................... 2 SDLB ..................................................... 2 SDLB .....................................................2
SD ..................................................................... 3 SD .................................................................... 3 SD .................................................................... 3
MI .......................................................... 4 MI .......................................................... 4 MI ..........................................................4
SPM/PDF Ula ................................................... 5 SPM/PDF Ula ................................................... 5 SPM/PDF Ula ................................................... 5
Paket B ................................................. 6 Paket B.................................................. 6 Paket B ..................................................6
SMP LB............................................................. 7 SMP LB ............................................................ 7 SMP LB ............................................................ 7
SMP ...................................................... 8 SMP ...................................................... 8 SMP.......................................................8
MTs ................................................................... 9 MTs .................................................................. 9 MTs .................................................................. 9
SPM/PDF Wustha ................................ 10 SPM/PDF Wustha ................................. 10 SPM/PDF Wustha .................................10
Paket C ........................................................... 11 Paket C ...........................................................11 Paket C........................................................... 11
SMLB .................................................... 12 SMLB .................................................... 12 SMLB.....................................................12
SMA ................................................................ 13 SMA ................................................................13 SMA................................................................ 13
MA ........................................................ 14 MA ......................................................... 14 MA .........................................................14
SMK ................................................................ 15 SMK ................................................................15 SMK................................................................ 15
MAK ...................................................... 16 MAK ...................................................... 16 MAK.......................................................16
SPM/PDF Ulya................................................ 17 SPM/PDF Ulya ................................................17 SPM/PDF Ulya ............................................... 17
Perguruan Tinggi .................................. 18 Perguruan Tinggi................................... 18 Perguruan Tinggi ...................................18
Tidak/belum sekolah....................................... 19 Tidak/belum sekolah................. ......................19 Tidak/belum sekolah................. ..................... 19
ART berikutnya/Blok XVI ART berikutnya/Blok XVI ART berikutnya/Blok XVI
18
Pertanyaan
1513 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), KEGIATAN
EKSTRAKURIKULER/ UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) APA SAJA Tatap Muka Daring Tidak Tatap Muka Daring Tidak Tatap Muka Daring Tidak
YANG PERNAH DIIKUTI OLEH (nama)?
a. PRAMUKA A B X A B X A B X
b. SENI, MUSIK DAN BUDAYA A B X A B X A B X
c. OLAHRAGA A B X A B X A B X
d. KEROHANIAN A B X A B X A B X
e. PASKIBRA A B X A B X A B X
f. PALANG M ERAH REMAJA (PMR) A B X A B X A B X
g. KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) A B X A B X A B X
h. PECINTA ALAM A B X A B X A B X
i. LAINNYA A B X A B X A B X
1514 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), APAKAH PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A
(nama) PERNAH MENERIMA BEASISWA/ BANTUAN PENDIDIKAN BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B
DARI SUMBER-SUMBER INI: BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C
BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA
NONPEMERINTAH ................................. D NONPEMERINTAH ................................. D NONPEMERINTAH ................................. D
LAINNYA .............................................................. E LAINNYA .............................................................. E LAINNYA .............................................................. E
TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X
1515 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), APAKAH
Ya............................................. 1 Ya............................................. 1 Ya............................................. 1
(nama) PERNAH MENERIMA BANTUAN KUOTA DATA INTERNET?
Tidak....................................................5 Tidak....................................................5 Tidak....................................................5
1516 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), BERAPA
RATA-RATA BIAYA KUOTA DATA INTERNET YANG DIKELUARKAN PER
BULAN UNTUK MENUNJANG KEGIATAN BELAJAR?
Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
RATA-RATA UANG SAKU ( NAMA) PER HARI KE SEKOLAH KETIKA
PEMBELAJARAN TATAP MUKA?
Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
RATA-RATA BIAYA TRANSPOR (nama) PER HARI UNTUK PULANG
PERGI KE SEKOLAH KETIKA PEMBELAJARAN TATAP MUKA? Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
19
1513 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), KEGIATAN
EKSTRAKURIKULER/ UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) APA SAJA Tatap Muka Daring Tidak Tatap Muka Daring Tidak Tatap Muka Daring Tidak
YANG PERNAH DIIKUTI OLEH (nama)?
a. PRAMUKA A B X A B X A B X
b. SENI, MUSIK DAN BUDAYA A B X A B X A B X
c. OLAHRAGA A B X A B X A B X
d. KEROHANIAN A B X A B X A B X
e. PASKIBRA A B X A B X A B X
f. PALANG M ERAH REMAJA (PMR) A B X A B X A B X
g. KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) A B X A B X A B X
h. PECINTA ALAM A B X A B X A B X
i. LAINNYA A B X A B X A B X
1514 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), APAKAH PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A PROGRAM INDONESIA P INTAR (PIP)........................ A
(nama) PERNAH MENERIMA BEASISWA/ BANTUAN PENDIDIKAN BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B
DARI SUMBER-SUMBER INI: BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C
BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA BEASISWA/ BANTUAN DARI LEMBAGA
NONPEMERINTAH ................................. D NONPEMERINTAH ................................. D NONPEMERINTAH ................................. D
LAINNYA .............................................................. E LAINNYA .............................................................. E LAINNYA .............................................................. E
TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X
1515 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2020/2021), APAKAH
Ya............................................. 1 Ya............................................. 1 Ya............................................. 1
(nama) PERNAH MENERIMA BANTUAN KUOTA DATA INTERNET?
Tidak....................................................5 Tidak....................................................5 Tidak....................................................5
RATA-RATA BIAYA KUOTA DATA INTERNET YANG DIKELUARKAN PER
BULAN UNTUK MENUNJANG KEGIATAN BELAJAR? Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
RATA-RATA UANG SAKU ( NAMA) PER HARI KE SEKOLAH KETIKA
PEMBELAJARAN TATAP MUKA?
Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
RATA-RATA BIAYA TRANSPOR (nama) PER HARI UNTUK PULANG
PERGI KE SEKOLAH KETIKA PEMBELAJARAN TATAP MUKA? Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
20
BIAYA PENDAFTARAN SEKOLAH YANG TELAH DIBAYARKAN (nama)?
(Termasuk formulir pendaftaran, uang pangkal, uang gedung,
daftar ulang, dsb) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
BIAYA PENDIDIKAN YANG DIBAYARKAN (nama) UNTUK KEPERLUAN:
a. SPP / UANG KULIAH TUNGGAL Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
b. KOMITE SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
c. EKSTRAKURIKULER Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
d. BAJU SEKOLAH DAN PERLENGKAPANNYA
(seragam sekolah/batik, dasi, ikat pinggang, dsj) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
e. TUTUP KEPALA DAN ALAS KAKI
(topi, kerudung, sepatu, kaos kaki, dsj) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
f. BUKU PELAJARAN/PANDUAN/ DIKTAT Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
g. LEMBAR KERJA SISWA (LKS) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
h. ALAT TULIS DAN PERLENGKAPAN LAINNYA Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
i. PRAKTIKUM /KETERAMPILAN DAN BAHAN PENUNJANGNYA Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
j. KURSUS YANG DISELENGGARAKAN SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
k. EVALUASI/UJIAN Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
l. KUNJUNGAN EDUKATIF (study tour) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
m. MEDIA BDR (Smartphone/HP, Notebook/Laptop, PC, TV,
Radio) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
n. KOMPONEN PENDUKUNG MEDIA BDR (Aplikasi/software,
headset, dll) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
o. LAINNYA (uang perpisahan, biaya wisuda, catering) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
p. Total (Jumlah a s.d. o) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
21
BIAYA PENDAFTARAN SEKOLAH YANG TELAH DIBAYARKAN (nama)?
(Termasuk formulir pendaftaran, uang pangkal, uang gedung,
daftar ulang, dsb) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
BIAYA PENDIDIKAN YANG DIBAYARKAN (nama) UNTUK KEPERLUAN:
a. SPP / UANG KULIAH TUNGGAL Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
b. KOMITE SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
c. EKSTRAKURIKULER Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
d. BAJU SEKOLAH DAN PERLENGKAPANNYA
(seragam sekolah/batik, dasi, ikat pinggang, dsj) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
e. TUTUP KEPALA DAN ALAS KAKI
(topi, kerudung, sepatu, kaos kaki, dsj) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
f. BUKU PELAJARAN/PANDUAN/ DIKTAT Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
g. LEMBAR KERJA SISWA (LKS) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
h. ALAT TULIS DAN PERLENGKAPAN LAINNYA Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
i. PRAKTIKUM /KETERAMPILAN DAN BAHAN PENUNJANGNYA Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
j. KURSUS YANG DISELENGGARAKAN SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
k. EVALUASI/UJIAN Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
l. KUNJUNGAN EDUKATIF (study tour) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
m. MEDIA BDR (Smartphone/HP, Notebook/Laptop, PC, TV,

Radio) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
n. KOMPONEN PENDUKUNG MEDIA BDR (Aplikasi/software,
headset, dll) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
o. LAINNYA (uang perpisahan, biaya wisuda, catering) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
p. Total (Jumlah a s.d. o) Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ . ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ,-
22
BLOK XVI. KETERANGAN HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)
No. Isikan DALAM APAKAH DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN DALAM 3 BULAN TERAKHIR, Jika 1604-1610 DALAM SETAHUN Jika APA ALASAN
Urut kode 1 jika SETAHUN (nama) SOSIAL KEMASYARAKATAN DI LINGKUNGAN SEKITAR (RT/RW/DUSUN/DESA) APAKAH (nama) PERNAH semua berkode 5 TERAKHIR, APAKAH 1613=1 atau 2 (nama)
ART umur ≥ 10 TERAKHIR, BIASANYA YANG BERKAITAN DENGAN: MENGIKUTI KEGIATAN SOSIAL (nama) TERDAFTAR MENGIKUTI
KEMASYARAKATAN YANG APA ALASAN UTAMA APA BIDANG
tahun APAKAH (nama) DALAM ORGANISASI ORGANISASI?
atau
MEMBERIKAN
(Kode) BERKAITAN DENGAN GOTONG (nama) TIDAK ORGANISASI
PERNAH SARAN/PEN- SELAIN DI TEMPAT UTAMA YANG 1. Belajar
kode 0 jika MENGIKUTI ROYONG, SEPERTI KERJA MENGIKUTI
DAPAT
KEAGAMAAN/ KETERAM- OLAHRAGA/ ARISAN? KEMATIAN? SOSIAL BAKTI, BAKTI SOSIAL, KEGIATAN SOSIAL KERJA/ SEKOLAH? DIIKUTI OLEH kepemimpinan
umur < 10 KEPERCAYAAN? PILAN? PERMAINAN?
tahun
KEGIATAN DALAM (contoh: LAINNYA? PENGGALANGAN DANA, DSB.: KEMASYARAKATAN 1. Ya, terdaftar dan (nama)? 2. Menambah
PERTEMUAN (contoh: (contoh: (contoh: memandi- (contoh: aktif pengetahuan
KEGIATAN
halal DI DI LUAR DI LINGKUNGAN
(RAPAT) DI pengajian, memasak, badminton, kan, LINGKUNGAN LINGKUNGAN SEKITAR (RT/RW/ 2. Ya, terdaftar 3. Mengisi waktu
PERTEMUAN
LINGKUNGAN perayaan menyulam, senam, yoga, mengubur, bihalal, SEKITAR SEKITAR DUSUN/ DESA)? tetapi tidak aktif luang
(RAPAT)
1  1602 SEKITAR keagamaan, dsb.) dsb.) melayat kesenian, (RT/RW/ (RT/RW/ 5. Tidak 4. Mencari teman
TERSEBUT? jenazah) kegiatan 5. Melayani
0  ART (RT/RW/ ceramah DUSUN/ DUSUN/ ART
agama, dsb.) posyandu, DESA)? DESA)? berikutnya/ masyarakat
berikutnya DUSUN/DESA)? 1. Ya
dll.) (Kode) (Kode) (Kode) Blok XVII 6. Lainnya
(Kode) 5. Tidak (Kode)
401 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613 1614 1615
1
10
Kode 1602: Partisipasi Rapat Kode 1604-1609: Partisipasi Kode 1610: Kegiatan Gotong Royong Kode 1611: Kegiatan Gotong Kode 1612: Alasan Tidak Mengikuti Kode 1614: Bidang Organisasi
1. Ya, secara tatap muka Kegiatan Sosial di Lingkungan Sekitar Royong di Luar Lingkungan 1. Malas 5. Sakit 1. Keagamaan 6. Sosial
2. Ya, secara daring 1. Ya, secara tatap muka 1. Ya Sekitar 2. Tidak suka/ 6. Masih bersekolah 2. Politik 7. Olahraga
3. Ya, secara tatap muka dan 2. Ya, secara daring 5. Tidak 1. Ya tidak bermanfaat 7. Membatasi 3. Pendidikan 8. Kebudayaan
daring 3. Ya, secara tatap muka dan 7. Tidak ada kegiatan 5. Tidak 3. Tidak ada waktu pertemuan karena 4. Lingkungan 9. Kesehatan
5. Tidak  1604 daring 4. Malu/rendah diri pandemi Covid-19 hidup 10. Lainnya
5. Tidak 8. Lainnya 5. Ekonomi
7. Tidak ada kegiatan
23
BLOK XVII. KETERANGAN KETENAGAKERJAAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)
No. Isikan SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, DARI KEGIATAN YANG Jika tidak bekerja Umur 60 tahun ke atas
urut Jika bekerja atau sementara tidak bekerja
kode 1 jika APA SAJA KEGIATAN YANG DILAKUKAN SELAMA (1702 pilihan A tidak yang tidak bekerja
ART umur ≥ 10 (1702 pilihan A dilingkari atau 1704 = 1)
DILAKUKAN (nama)? SEMINGGU TERAKHIR, dilingkari) (1702≠A dan 1704=5)
tahun KEGIATAN APAKAH YANG
SELAMA SEMINGGU SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, SELAMA SEMINGGU SELAMA SEMINGGU APAKAH (nama) MEMPUNYAI
atau (Pilihan jawaban harus MENGGUNAKAN WAKTU
TERAKHIR,
kode 0 jika TERBANYAK? APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG TERAKHIR, TERAKHIR, TUNJANGAN PENSIUN,
dibacakan) APAKAH (nama) MEMPUNYAI
umur < 10 PEKERJAAN UTAMA DARI TEMPAT PEKERJAAN APA STATUS/ BERAPA JUMLAH JAM KIRIMAN/ PEMBERIAN DARI
PEKERJAAN/USAHA,
tahun A. BEKERJA 1. BEKERJA  1705 TETAPI SEMENTARA (nama)? KEDUDUKAN (nama) KERJA DARI SELURUH ANAK, BANTUAN DARI
B. SEKOLAH 2. SEKOLAH TIDAK BEKERJA? DALAM PEKERJAAN PEKERJAAN? SANAK/SAUDARA?
C. MENGURUS RUMAH TANGGA 3. MENGURUS RUMAH UTAMA?
TANGGA Tuliskan selengkap-lengkapnya
D. LAINNYA
1  1702 SELAIN KEGIATAN PRIBADI
4. LAINNYA
0  ART SELAIN KEGIATAN 1. Ya (Kode lapangan usaha atau bidang Tuliskan dalam 1. Ya
X. TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN PRIBADI
berikutnya 5. Tidak  1708 pekerjaan utama diisi oleh pengawas) (Kode) satuan “jam” 5. Tidak
Jika kode X dilingkari  1704
401 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707 1708
1 A B C D X ...................................................
2 A B C D X ...................................................
3 A B C D X ...................................................
4 A B C D X ...................................................
5 A B C D X ...................................................
6 A B C D X ...................................................
7 A B C D X ...................................................
8 A B C D X ...................................................
9 A B C D X ...................................................
10 A B C D X ...................................................
Kode 1705: Lapangan usaha atau bidang pekerjaan Kode 1706: Status/Kedudukan
1. Pertanian tanaman padi dan 9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, 13. Pengangkutan dan pergudangan 20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan 1. Berusaha sendiri
palawija dan udara dingin 14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum jaminan sosial wajib 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Hortikultura 10. Pengelolaan air, pengelolaan air 15. Informasi dan komunikasi 21. Pendidikan tetap/buruh tidak dibayar
3. Perkebunan limbah, pengelolaan dan daur ulang 16. Aktivitas keuangan dan asuransi 22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial
4. Perikanan 17. Real estate 23. Kesenian, hiburan dan rekreasi 3. Berusaha dibantu buruh
sampah, dan aktivitas remediasi
5. Peternakan 11. Konstruksi 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis 24. Aktivitas jasa lainnya tetap/buruh dibayar
6. Kehutanan dan pertanian lainnya 12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi, 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja 4. Buruh/karyawan/pegawai
7. Pertambangan dan penggalian dan perawatan mobil dan sepeda motor ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra 5. Pekerja bebas
8. Industri pengolahan lainnya internasional lainnya 6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar
24
BLOK XVIII. KETERANGAN SOSIAL BUDAYA RUMAH TANGGA A. KETERANGAN KEBUDAYAAN
(Ditanyakan kepada KRT/Pasangannya) 1803. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH PERNAH MEMBERIKAN Ya, setiap bulan…….. ..................... 1
BANTUAN YANG BERSIFAT RUTIN KEPADA PIHAK LAIN YANG Ya, minimal sekali dalam setahun ........ 2
Nama dan No. urut pemberi informasi: .................................................................. MEMBUTUHKAN (CONTOH: ORANG TUA ASUH, PANTI ASUHAN, Tidak memberikan bantuan secara
DSB.)? rutin……... ............................... 5
A. KETERANGAN KEBUDAYAAN
B. KETERANGAN WAWASAN KEBANGSAAN
1801. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH Memproduksi/ Membeli/
TANGGA YANG PERNAH MEMPRODUKSI/MENJUAL DAN/ATAU Menjual Menggunakan 1804. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA INI Ya .............................................. 1
MEMBELI/MENGGUNAKAN PRODUK-PRODUK TRADISIONAL MENGIBARKAN/MEMASANG BENDERA MERAH PUTIH PADA
1. Ya 3. Ya Tidak......................................................5
PERINGATAN KEMERDEKAAN REPUBLIK INDONESIA?
SEBAGAI BERIKUT: 2. Tidak 4. Tidak
1805. A. APAKAH DASAR NEGARA INDONESIA? Benar (Pancasila). ................ 1  1805.C
A. KERAJINAN TRADISIONAL (Contoh: anyaman tikar, kain
Tidak benar........... ...................... .2
tenun, dsb.)
B. APAKAH MENGETAHUI PANCASILA? Ya. ........................................1
B. BUSANA DAERAH/TRADISIONAL (Contoh: Kebaya, Ulee Tidak............................................ .5
Balang, Aesan Gede, dsb.)
C. APAKAH LAMBANG NEGARA INDONESIA? Benar (Garuda Pancasila). .. 1  1805.E
C. METODE PENYEHATAN TRADISIONAL (Contoh: kerokan,
Tidak benar........... ...................... .2
gurah, bekam, akupuntur, dsb.)
D. APAKAH MENGETAHUI GARUDA PANCASILA? Ya. ....................................... 1
D. OBAT TRADISIONAL (Contoh: jamu, obat herbal, dsb.)
Tidak............................................ .5
E. PERALATAN RUMAH TANGGA TRADISIONAL (Contoh: E. APAKAH LAGU KEBANGSAAN INDONESIA? Benar (Indonesia Raya) .......1
cobek, kipas bambu, abu gosok, cething, kendi, dsb.) Tidak benar ................................... 2
F. PERLENGKAPAN RITUS TRADISIONAL (Contoh: keris, 1806. A. DALAM PEMILU/PILKADA/ PILEG/PILKADES TERAKHIR, Ya ................................... 1
guci, tombak, bokor, tempayan, dsb.) APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG
Tidak.........................................5 1807.A
MEMPUNYAI HAK MEMILIH?
1802. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH Menyelenggarakan Menghadiri
TANGGA YANG PERNAH MENYELENGGARAKAN/ MENGHADIRI B. Jika “ya”, APAKAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG Ya, semua ART ...............1  1807.A
UPACARA ADAT/TRADISI SEBAGAI BERIKUT: 1. Ya 3. Ya Ya, sebagian ART ............................... 2
MEMPUNYAI HAK MEMILIH MENGGUNAKAN HAK
(Contoh dapat disesuaikan dengan daerah masing-masing) 2. Tidak 4. Tidak
MEMILIHNYA? Tidak................................ 5
A. KELAHIRAN (Contoh: 4 bulanan, 7 bulanan, potong KTP tidak sesuai tempat tinggal .............A
rambut, dsb.) C. (Jika 1806.B = 2 atau 5), APA SAJA ALASAN TIDAK
MENGGUNAKAN HAK MEMILIHNYA? Tidak ada waktu ........................... B
B. SUNATAN (Contoh: sisingaan, basuntiang, dsb.) Malas ..................................................... C
Lainnya .........................................D
C. PERKAWINAN (Contoh: lempar sirih, menginjak telur,
siraman, dsb.) 1807. A. DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, APAKAH DI WILAYAH Ya ................................... 1
TEMPAT TINGGAL ANDA PERNAH DIKUNJUNGI ATAU Tidak............................................ 5  1808
D. KEMATIAN (Contoh: ngaben, rambu solo’, brobosan, TERDAPAT PROGRAM YANG DILAKSANAKAN OLEH Tidak tahu....................... 8  1808
7 hari, dsb.) ANGGOTA DPR/DPRD TERPILIH?
E. SEREMONI TERKAIT KEAGAMAAN (Contoh: Mauludan,
Tabuik, Sekaten, Melasti, dsb.) B. Jika “ya”, APAKAH KUNJUNGAN/ PROGRAM ANGGOTA TIDAK BERMANFAAT ............. 1
DPR/DPRD TERPILIH TERSEBUT MEMBERI MANFAAT KURANG BERMANFAAT ................... 2
F. PANEN (Contoh: seren taun, sedekah bumi/laut, dsb) BAGI MASYARAKAT DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL BERMANFAAT ....................... 3
ANDA? SANGAT BERMANFAAT .................... 4
G. LAINNYA (Contoh: turun tanah, tandur, dsb.)
25
B. KETERANGAN WAWASAN KEBANGSAAN C. KETERANGAN KERUKUNAN/TOLERANSI
1808. DALAM SETAHUN TERAKHIR, BAGAIMANA CARA PENGAMBILAN Musyawarah ............................. 1 B. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA JIKA DIPIMPIN OLEH PEMIMPIN TIDAK SETUJU .................... 1
KEPUTUSAN YANG SERING DILAKUKAN DI LINGKUNGAN SEKITAR Pemungutan suara tanpa (KETUA/ KEPALA) YANG BERBEDA AGAMA ATAU KURANG SETUJU ......................... 2
RUMAH ANDA? musyawarah ................... 2 KEPERCAYAAN? SETUJU.............................. 3
Keputusan tokoh SANGAT SETUJU.......................... 4
masyarakat/agama ............... 3
1814. BAGAIMANA PENDAPAT ANDA, APAKAH TEMPAT IBADAH TELAH Ya, tersedia dan layak ..... 1
Lainnya ............................... 4 TERSEDIA DAN LAYAK DI LINGKUNGAN SEKITAR A NDA? Ya, tersedia tetapi tidak layak ... 2
C. KETERANGAN KERUKUNAN/TOLERANSI Tidak tersedia .................. 3
1809. DALAM 6 BULAN TERAKHIR, APAKAH ANDA PERNAH Ya, Suku Bangsa lain ....... A 1815. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA JIKA ADA ATAU AKAN DIBANGUN TIDAK SETUJU .................... 1
BERINTERAKSI/KOMUNIKASI DENGAN ORANG YANG BERBEDA SUKU Ya, Agama atau TEMPAT IBADAH AGAMA ATAU KEPERCAYAAN LAIN DI LINGKUNGAN KURANG SETUJU ......................... 2
BANGSA ATAU AGAMA ATAU KEPERCAYAAN? Kepercayaan lain .............. B SEKITAR ANDA? SETUJU.............................. 3
Tidak ................................ X SANGAT SETUJU.......................... 4
1810. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH 1816. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA Ya ..................................... 1
TANGGA YANG PERNAH BEKERJA BERSAMA UNTUK MEMBANTU Ya ..................................... 1 YANG KETIKA MENJALANKAN IBADAH PERNAH MENGALAMI Tidak ......................................... 5
PENYELENGGARAAN KEGIATAN TERKAIT AGAMA ATAU KEPERCAYAAN Tidak .......................................... 5 PEMBATASAN, ANCAMAN KEKERASAN ATAU PENGGUNAAN KEKERASAN
YANG BERBEDA DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA? YANG MENGATASNAMAKAN AJARAN AGAMA ATAU KEPERCAYAAN?
1811. A. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA JIKA ADA KEGIATAN DI TIDAK SETUJU .................... 1 1817. APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR ADANYA KEGIATAN AGAMA ATAU Ya ..................................... 1
LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH ANDA YANG DILAKUKAN OLEH KURANG SETUJU.......................... 2 KEPERCAYAAN YANG DILARANG DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA? Tidak ......................................... 5
SEKELOMPOK ORANG DARI SUKU BANGSA LAIN? SETUJU .............................. 3
SANGAT SETUJU .......................... 4 1818. MENURUT ANDA, UNTUK MELINDUNGI DAN MENJAMIN KEBEBASAN TIDAK PERLU ..................... 1
B. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA JIKA ADA KEGIATAN DI TIDAK SETUJU .................... 1 MASYARAKAT DALAM MENJALANKAN AGAMA ATAU KEPERCAYAAN KURANG PERLU........................... 2
LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH ANDA YANG DILAKUKAN OLEH TERHADAP TUHAN YANG MAHA ESA, APAKAH DIPERLUKAN ATURAN PERLU ............................... 3
KURANG SETUJU.......................... 2
TERTULIS SEPERTI PERDA, S URAT EDARAN, DSB. ? SANGAT PERLU ........................... 4
SEKELOMPOK ORANG DARI AGAMA ATAU KEPERCAYAAN LAIN? SETUJU .............................. 3
SANGAT SETUJU .......................... 4
1819. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH ADA A NGGOTA RUMAH TANGGA Ya ..................................... 1
1812. A. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA SEANDAINYA ADA ANGGOTA TIDAK SETUJU .................... 1 YANG PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN KEMANUSIAAN YANG BERSIFAT Tidak ......................................... 5
RUMAH TANGGA YANG BERTEMAN DENGAN ORANG DARI S UKU KURANG SETUJU.......................... 2 INTERNASIONAL?
BANGSA LAIN? SETUJU .............................. 3 1820. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
SANGAT SETUJU .......................... 4 YANG MENGALAMI DISKRIMINASI ATAU PERLAKUAN YANG BERBEDA DI 1. Ya
DALAM RUMAH TANGGA/ SEKOLAH/ TEMPAT BEKERJA/TEMPAT
B. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA SEANDAINYA ADA ANGGOTA TIDAK SETUJU .................... 1 5. Tidak
PELAYANAN PUBLIK ATAU TEMPAT LAINNYA YANG BERKENAAN
RUMAH TANGGA YANG BERTEMAN DENGAN ORANG DARI DARI KURANG SETUJU.......................... 2 DENGAN HAL-HAL DI BAWAH INI:
AGAMA ATAU KEPERCAYAAN LAIN? SETUJU .............................. 3
SANGAT SETUJU .......................... 4 A. KESETARAAN LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN
1813. A. BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA JIKA DIPIMPIN OLEH PEMIMPIN TIDAK SETUJU .................... 1
B. KESETARAAN RAS DAN ETNIS
(KETUA/ KEPALA) YANG BERBEDA SUKU BANGSA? KURANG SETUJU ......................... 2
SETUJU .............................. 3 C. KELOMPOK RENTAN (ANAK, FAKIR MISKIN, DISABILITAS, LANSIA,
SANGAT SETUJU .......................... 4 DLL)
26
C. KETERANGAN KERUKUNAN/TOLERANSI D. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI
1821. MENURUT ANDA, UNTUK MENGATUR KESETARAAN LAKI-LAKI DAN TIDAK PERLU ...................... 1 1826. DALAM 6 BULAN TERAKHIR, BAGAIMANA KONDISI KEBERSIHAN 1. TIDAK BERSIH
PEREMPUAN, RAS DAN ETNIS SERTA KELOMPOK RENTAN, APAKAH KURANG PERLU ........................... 2 FASILITAS UMUM /FASILITAS SOSIAL YANG PERNAH A NDA RASAKAN DI 2. KURANG BERSIH
DIPERLUKAN ATURAN TERTULIS SEPERTI P ERDA, SURAT EDARAN, PERLU ............................... 3 WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA: 3. BERSIH
DSB? Sangat PERLU ............................ 4 4. SANGAT BERSIH
7. Tidak relevan
1822. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA Ya ..................................... 1
YANG MENGALAMI PERUNDUNGAN/ BULLYING DI DALAM RUMAH Tidak.......................................... 5 A. PASAR TRADISIONAL
TANGGA/ SEKOLAH/TEMPAT BEKERJA/ TEMPAT PELAYANAN PUBLIK
ATAU TEMPAT LAINNYA? B. RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
1823. BAGAIMANA PENDAPAT ANDA TERHADAP KELOMPOK/ORGANISASI TIDAK SETUJU .................... 1
C. KANTOR PEMERINTAH
KEMASYARAKATAN (ORMAS) DI INDONESIA YANG BERTENTANGAN KURANG SETUJU ......................... 2
DENGAN PANCASILA DAN UUD NRI TAHUN 1945? SETUJU .............................. 3
D. LEMBAGA PENDIDIKAN ( SEKOLAH/KAMPUS)
SANGAT SETUJU.......................... 4
D. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI E. JALAN
1824. DALAM SETAHUN TERAKHIR, BAGAIMANA PELAYANAN PUBLIK YANG 1. TIDAK SETUJU F. SUNGAI/KALI/ PANTAI/ PESISIR
PERNAH A NDA RASAKAN DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA 2. KURANG SETUJU
(SEPERTI PELAYANAN KTP, AKTA, SERTIFIKAT TANAH, SIM, STNK, 3. SETUJU G. RUMAH IBADAH
IZIN USAHA, LISTRIK, AIR, P USKESMAS DAN RUMAH SAKIT): 4. SANGAT SETUJU
7. Tidak relevan 1827. APAKAH ANDA PERNAH MENGALAMI DAN/ATAU MELIHAT ORANG LAIN Ya, mengalami ........................... 1
DITEGUR/TERKENA HUKUMAN ATAS PELANGGARAN KETENTUAN Ya, melihat ........................... 2
A. PELAYANAN DILAKUKAN SECARA CEPAT DAN MENGENAI KEBERSIHAN LINGKUNGAN DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL Ya, mengalami dan melihat … . .3
TIDAK BERTELE-TELE/BERBELIT . ANDA? Tidak .................................... 5
B. PELAYANAN DILAKUKAN SECARA TANGGAP MELAYANI KELUHAN 1828. DALAM SETAHUN TERAKHIR, BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA 1. TIDAK SETUJU
BERKENAAN DENGAN HAL -HAL DI BAWAH INI: 2. KURANG SETUJU
ATAU PERMINTAAN MASYARAKAT.
3. SETUJU
4. SANGAT SETUJU
C. PELAYANAN DILAKUKAN DENGAN BIAYA YANG JELAS. 7. Tidak relevan
A. SECARA UMUM , ANGGOTA MASYARAKAT DI WILAYAH TEMPAT
1825. A. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA Ya, Sukarela ............................... 1 TINGGAL ANDA SUDAH MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPATNYA
RUMAH TANGGA YANG PERNAH MEMBAYAR MELEBIHI KETENTUAN Ya, Terpaksa ....................... 2 (TEMPAT SAMPAH, TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA).
YANG BERLAKU KETIKA BERURUSAN DENGAN PETUGAS LAYANAN Membayar Sesuai ketentuan...... 3 B. TROTOAR DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA SUDAH DIGUNAKAN
PUBLIK: RT/RW, APARAT DESA, KEPOLISIAN, BPN, DAN PETUGAS Tidak relevan ....................... 7 SEPENUHNYA UNTUK PEJALAN KAKI (MISALNYA TIDAK UNTUK
PELAYANAN PUBLIK LAINNYA? Tidak tahu................................... 8 PARKIR KENDARAAN, BERJUALAN, ATAU LALU LINTAS KENDARAAN).
B. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA A NGGOTA RUMAH Ya, Sukarela ............................... 1 C. JALAN DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA SUDAH DIGUNAKAN
TANGGA YANG PERNAH MENGGUNAKAN JASA PERANTARA (CALO) Ya, Terpaksa ....................... 2 SEPENUHNYA UNTUK LALU LINTAS KENDARAAN SAJA, TIDAK UNTUK
Tidak........................................... 5 PARKIR KENDARAAN, BERJUALAN, DLL.
DALAM MENGURUS DOKUMEN YANG BERKAITAN DENGAN
Tidak relevan ....................... 7 D. BUDAYA ANTRE SUDAH DITERAPKAN SEPENUHNYA PADA TEMPAT
PELAYANAN PUBLIK (SEPERTI PELAYANAN KTP, AKTA, SERTIFIKAT
PELAYANAN PUBLIK DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA
TANAH, SIM, STNK, IZIN USAHA, LISTRIK, AIR, PUSKESMAS DAN
(PUSKESMAS/RUMAH SAKIT, KANTOR DESA/ KELURAHAN/
RUMAH SAKIT) KECAMATAN, DLL)
27
D. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI BLOK XIX. KETERANGAN PERUMAHAN
1829. DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA 1901. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN Milik sendiri ................................................................... 1
MENGALAMI/ MELAPORKAN KEPADA PENGURUS TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI? Kontrak/sewa .................................................... 2
LINGKUNGAN SETEMPAT (RT/RW/ DESA/KELURAHAN) Bebas sewa .................................................................. 3
PERISTIWA BERIKUT : Mengalami Melaporkan (Pilihan jawaban boleh dibacakan) Dinas ............................................................... 4
Lainnya ......................................................................... 5
A. KELAHIRAN Ya ..................... 1 Ya ............... 3
Tidak ....... 2 1829.B Tidak ............... 4 1902. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH BANGUNAN
TEMPAT TINGGAL? m2 (Bulatkan dalam meter persegi)
B. KEMATIAN Ya ..................... 1 Ya ............... 3 1903. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN Air kemasan bermerk.................................................... 1
Tidak ....... 2 1829.C Tidak ................ 4 RUMAH TANGGA UNTUK MINUM ? Air isi ulang........................................................ 2
Leding ........................................................................... 3
C. PERNIKAHAN/PERCERAIAN Ya ..................... 1 Ya ............... 3
Sumur bor/pompa ............................................. 4
Tidak ....... 2 1829.D Tidak ................ 4 Sumur terlindung .......................................................... 5
D. PERPINDAHAN Ya ..................... 1 Ya ............... 3 Sumur tak terlindung ......................................... 6
Mata air terlindung ........................................................ 7
Tidak ........ 2 1830 Tidak ................ 4
Mata air tak terlindung....................................... 8
1830. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA SANGAT SERING .................................. 1 Air permukaan
RUMAH TANGGA YANG TIDAK MENGGUNAKAN HELM , SERING .................................................... 2 (sungai/danau/waduk/kolam/irigasi)….. .................. .9
MENEROBOS LAMPU LALU LINTAS, MELAWAN ARAH, ATAU Air hujan .......................................................... 10
KADANG- KADANG ............................... 3
MELEWATI MARKA JALAN SAAT MENGGUNAKAN KENDARAAN Lainnya........................................................................11
BERMOTOR?
TIDAK ....................................................... 5
Tidak relevan ................................... 7 1904. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN Air kemasan bermerk.................................................... 1
Tidak tahu ............................................... 8 RUMAH TANGGA UNTUK MANDI/CUCI/DLL.? Air isi ulang........................................................ 2
Leding ........................................................................... 3
1831. A. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG SAAT INI Ya, koperasi simpan pinjam ............ 1
Sumur bor/pompa ............................................. 4
MENJADI ANGGOTA KOPERASI? Ya, bukan koperasi simpan pinjam ........ 2 Sumur terlindung .......................................................... 5
Ya, koperasi simpan pinjam dan bukan Sumur tak terlindung ......................................... 6
koperasi simpan pinjam............ 3 Mata air terlindung ........................................................ 7
Tidak .........................................5  1832 Mata air tak terlindung....................................... 8
Air permukaan
B. APAKAH KEANGGOTAAN TERSEBUT MEMBERIKAN TIDAK BERMANFAAT ........................ 1
(sungai/danau/waduk/kolam/irigasi)….. .................. .9
MANFAAT BAGI ANGGOTA RUMAH TANGGA ATAU RUMAH KURANG BERMANFAAT ............................... 2
Air hujan .......................................................... 10
TANGGA INI? BERMANFAAT .................................. 3 Lainnya ....................................................................... 11
SANGAT BERMANFAAT ............................... 4
1905. APAKAH SUMBER UTAMA PENERANGAN Listrik PLN 450 Watt ..................................................... 1
1832. DALAM SEBULAN TERAKHIR, SEBERAPA SERING ANDA SELALU .......................................... 1 RUMAH TANGGA INI? Listrik PLN 900 Watt ......................................... 2
MEMBELI BARANG/JASA DARI USAHA PERORANGAN ATAU SERING .................................................... 2 Listrik PLN >900 Watt ................................................... 3
USAHA M IKRO KECIL MENENGAH (UMKM) DI WILAYAH KADANG- KADANG ............................ 3 Listrik PLN tanpa meteran ................................ 4
TEMPAT TINGGAL ANDA?
TIDAK PERNAH .......................................... 4 Listrik non-PLN ............................................................ 5
Bukan listrik .......................................................6
28
BLOK XIX. KETERANGAN PERUMAHAN
1906. A. APA SAJA YANG DILAKUKAN RUMAH TANGGA UNTUK MENANGANI SAMPAH? Diangkut petugas................................................................................... A
Dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS) ............................................. B
ADA LAGI?
Didaur ulang ......................................................................................... C
Dibuat kompos ............... ............................................................................................ D
Disetor ke bank sampah ..................................................................... E
Dibuang ke kali/selokan ............................................................................................. F
Dibakar ..................................................................................................G
Ditimbun ......................................................................................................................H
Dibuang sembarangan ......................................................................... I
Lainnya, tuliskan:________________________________________________ J
B. PENANGANAN APA YANG PALING SERING DILAKUKAN TERHADAP SAMPAH?
Isikan kotak jawaban sesuai dengan huruf abjad pada kategori jawaban penanganan sampah di
1906.A
1907. DALAM 6 BULAN TERAKHIR, SEBERAPA SERING ANGGOTA RUMAH TANGGA MEMBAWA TEMPAT MINUM SELALU .....................................................................................................1
SENDIRI KETIKA BERAKTIVITAS KELUAR RUMAH? SERING ............................................................................................................................2
KADANG- KADANG .......................................................................................3
TIDAK PERNAH ..................................................................................................................4
BLOK XX. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL

2001. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU K ELUARGA Ya, dapat menunjukkan kartu............................................................1
SEJAHTERA (KKS)? Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ................................................................................ 2
Tidak..................................................................................................5
2002. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA
Ya ......................................................................................................1
ANDA PERNAH MENJADI PENERIMA PROGRAM KELUARGA
Tidak.............................................................................................................................. 5  2004
HARAPAN (PKH)?
2003. APAKAH SAAT INI RUMAH TANGGA ANDA MASIH Ya ......................................................................................................1
TERCATAT/ MENJADI PENERIMA PKH? Tidak............................................................................................................................... 5
Tidak tahu..........................................................................................8
2004. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH MENJADI Ya ......................................................................................................1
PENERIMA BANTUAN PANGAN ( BANTUAN PANGAN NON Tidak................................................................................................................................ 5 2006
TUNAI (BPNT) /PROGRAM SEMBAKO)?
29
2005. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI Bulan Agustus 2021 Bulan Juli 2021 Bulan Juni 2021 Bulan Mei 2021
PEMBELIAN/PENGGUNAAN BANTUAN PANGAN:
A. APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN A) Ya.................................... 1 A) Ya .................................... 1 A) Ya ................................... 1 A) Ya ................................... 1
PANGAN PADA 4 BULAN TERAKHIR? Tidak.............. 5  Juli 2021 Tidak ............ 5  Juni 2021 Tidak .............. 5  Mei 2021 Tidak .................... 5  2006
B. UNTUK PENERIMAAN BERAPA BULAN? B) ___ Bulan B) ___ Bulan B) ___ Bulan B) ___ Bulan
C. APAKAH RUMAH TANGGA MEMANFAATKAN BANTUAN C) Ya.................................... 1 C) Ya .................................... 1 C) Ya ................................... 1 C) Ya ................................... 1
PANGAN TERSEBUT? Tidak............... 5 Juli 2021 Tidak ....... 5 Juni 2021 Tidak ............. 5 Mei 2021 Tidak .................... 5 2006
D. BERAPA NILAI/JUMLAH KOMODITAS YANG DIBELI D) BERAS D) BERAS D) BERAS D) BERAS
MENGGUNAKAN BANTUAN P ANGAN TERSEBUT ? (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,-
(i) BERAPA TOTAL RUPIAH YANG DIBELANJAKAN (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg
UNTUK MASING-MASING KOMODITAS?
(ii) BERAPA KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS TELUR AYAM RAS
Nomor urut bahan pangan lainnya, misal: (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,-
No. Urut di (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg (ii) __ __ , __ kg
Komoditas
VSEN21.KP
Tepung terigu 006 LAINNYA (tuliskan):______________ LAINNYA (tuliskan):______________ LAINNYA (tuliskan):______________ LAINNYA (tuliskan):______________
Daging ayam ras 056
Tempe 103 No. Urut di VSEN21.KP: __ __ __ No. Urut di VSEN21.KP: __ __ __ No. Urut di VSEN21.KP: __ __ __ No. Urut di VSEN21.KP: __ __ __
Pepaya 116 (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,- (i) Rp. __ __ __ . __ __ __,-
Nomor urut untuk komoditas lainnya lihat di
VSEN21.KP (ii) __ __ ,__ (kuantitas) (ii) __ __ ,__ (kuantitas) (ii) __ __ ,__ (kuantitas) (ii) __ __ ,__ (kuantitas)
Tuliskan satuan:_______ Tuliskan satuan:_______ Tuliskan satuan:_______ Tuliskan satuan:_______
2006. A. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH 1. BANTUAN SOSIAL TUNAI (BST), TERKAIT PENANGANAN COVID-19 Ya ...................................1 Tidak ............................................. 5
ANDA/ART LAINNYA MENERIMA BANTUAN DARI 2. BANTUAN L ANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA Ya ...................................1 Tidak ............................................. 5
PEMERINTAH PUSAT TERKAIT COVID-19 SEPERTI
BERIKUT: 3. BANTUAN SOSIAL LAINNYA Ya ...................................1 Tidak ............................................. 5
B. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART
Ya ................................... 1
LAINNYA MENERIMA BANTUAN DARI PEMERINTAH
Tidak ......................................................5
DAERAH TERKAIT COVID-19?
2007. JAMINAN KESEHATAN APA SAJA YANG DIMILIKI OLEH RUMAH BERAPA JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
TANGGA? Ya Tidak TERSEBUT?
(1) (2) (3)
A. BPJS KESEHATAN
1. PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) A.1 ......................1  2007.A.1.3 .......................... 5  2007.A.2.1 A.1 ______ orang
2. NON-PBI A.2. .....................1  2007.A.2.3 .......................... 5  2007.B.1 A.2 ______ orang
B. JAMKESDA B. ........................1  2007.B.3 .......................... 5  2008 B. ______ orang
30
2008. A. Jika memiliki BPJS Kesehatan Non-PBI Ya ................................... 1
(2007.A.2.2 = 1), APAKAH MEMBAYAR IURAN
Tidak ............................................. 5  2009
SECARA MANDIRI?
B. APAKAH MELAKUKAN PEMBAYARAN IURAN PADA Ya, semua ART .............. 1

BULAN AGUSTUS 2021? Ya, sebagian ART ........................2
Tidak ............................... 5
2009. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ART BERUMUR JUMLAH ART YANG MENDAFTAR PROGRAM KARTU JUMLAH ART YANG MENERIMA PROGRAM
18 TAHUN KE ATAS YANG MENDAFTAR DAN/ATAU MENERIMA Ya Tidak PRAKERJA KARTU PRAKERJA
PROGRAM KARTU PRAKERJA? (1) (2) (3)
..................1 2009.2 ....................... 5  2010 ______ orang  2009.3 ______ orang
2010. SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN

MENGENAI PENERIMAAN PROGRAM INDONESIA PINTAR BERAPA JUMLAH ART YANG MENERIMA PIP BERAPA JUMLAH UANG (PIP) YANG DITERIMA? UNTUK PENERIMAAN BERAPA SEMESTER?
(PIP) SELAMA BULAN MARET 2021 – AGUSTUS 2021.
(1) (2) (3) (4)
A. PIP SD/SEDERAJAT Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
B. PIP SMP/SEDERAJAT Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
C. PIP SM/SEDERAJAT Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
D. PIP KULIAH Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
2011. A. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH Jumlah Bantuan Rutin yang Diterima Setahun terakhir
TANGGA ANDA PERNAH MENERIMA BANTUAN/ BANTUAN
SOSIAL/ SUBSIDI DARI PEMERINTAH DAERAH BERUPA
(i). BANTUAN RUTIN UNTUK PANGAN Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-  2011.A.ii
BANTUAN RUTIN?
Ya ................. 1  2011.A.i
(ii). BANTUAN RUTIN UNTUK ANAK Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-  2011.A.iii
Tidak ......... 5  2011.B (iii). BANTUAN RUTIN UNTUK LANSIA Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-  2011.A.iv
(iv). BANTUAN RUTIN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-  2011.A.v
(v) BANTUAN RUTIN LAINNYA Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
B. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH Jumlah Bantuan Tidak Rutin yang Diterima Setahun terakhir
TANGGA ANDA PERNAH MENERIMA BANTUAN/ BANTUAN Ya ................. 1  2011.B.i
SOSIAL/ SUBSIDI DARI PEMERINTAH DAERAH BERUPA Tidak ........5  Blok XXI (i). BANTUAN TIDAK RUTIN Rp. __ __ . __ __ __ . __ __ __ ,-
BANTUAN TIDAK RUTIN?
31
BLOK XXI. KETERANGAN PENGHASILAN RUMAH TANGGA
2101. A. APAKAH SUMBER TERBESAR PEMBIAYAAN DI RUMAH TANGGA INI? 1. ART YANG BEKERJA 2101.B
2. KIRIMAN UANG/BARANG2101.C
3. INVESTASI (DEPOSITO , ROYALTI, SAHAM, BUNGA BANK, DAN SEJENISNYA)
4. PENSIUNAN
B. (Jika 2101.A = 1), SIAPAKAH ANGGOTA RUMAH T ANGGA YANG MENANGGUNG
PEMBIAYAAN TERBESAR?
Nama: …………………………………………………………………………………. / No.urut ART: 
C. (Jika 2101.A = 2), APABILA MENERIMA KIRIMAN UANG/BARANG, DARI MANAKAH 1. ORANG TUA
SUMBER UTAMANYA? 2. ANAK
3. FAMILI LAIN
4. LAINNYA
Waktu selesai wawancara: : 

BLOK XXII. CATATAN
NAMA DAN NOMOR URUT
KUNJUNGAN I : TANGGAL: ………………… MULAI: :  SELESAI: :  PEMBERI INFORMASI :……….................................
NAMA DAN NOMOR URUT
KUNJUNGAN II : TANGGAL: ………………… MULAI: :  SELESAI: :  PEMBERI INFORMASI :……….................................
NAMA DAN NOMOR URUT
KUNJUNGAN III : TANGGAL: ………………… MULAI: :  SELESAI: :  PEMBERI INFORMASI :……….................................
32
33
DATA
MENCERDASKAN BANGSA
BADAN PUSAT STATISTIK

Jl. Dr. Sutomo 6-8 Jakarta 10710
Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4 Fax. (021) 3857046
Homepage: http://www.bps.go.id Email: bpshq@bps.go.id
34

VSEN21.MSBP - Revisi Mitigasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

VSEN21.MSBP - Revisi Mitigasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM.

KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI

 Ya bersedia Mulai wawancara

110 Nama Kepala Rumah Tangga ................................................................... BLOK III. RINGKASAN

112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga

SEJARAH  Sarana dan prasarana pendidikan yang mencakup:

401 901 902 903 904 905 906 907 908

m. MEDIA BDR (Smartphone/HP, Notebook/Laptop, PC, TV,

D. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI E. JALAN

BLOK XX. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL

B. APAKAH MELAKUKAN PEMBAYARAN IURAN PADA Ya, semua ART .............. 1

..................1 2009.2 ....................... 5  2010 orang  2009.3 orang

2010. SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN

A. PIP SD/SEDERAJAT Rp. . . ,-

B. PIP SMP/SEDERAJAT Rp. . . ,-

C. PIP SM/SEDERAJAT Rp. . . ,-

D. PIP KULIAH Rp. . . ,-

(iv). BANTUAN RUTIN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS Rp. . . ,-  2011.A.v

(v) BANTUAN RUTIN LAINNYA Rp. . . ,-

Waktu selesai wawancara: : 

BADAN PUSAT STATISTIK

Anda mungkin juga menyukai