DAFTAR ISI

Form 1. REGISTER KEBIJAKAN KESEHATAN...............................................................................2

Form 2. REGISTER DAFTAR KELOMPOK AMBULANS DESA......................................................3
Form 3. REGISTER DAFTAR KELOMPOK DONOR DARAH..........................................................4
Form 4. REGISTER PEMBIAYAAN KESEHATAN............................................................................5
Form 5. REGISTER DAFTAR KELOMPOK DANA SEHAT..............................................................6
Form 6. REGISTER KEGAWAT DARURATAN BENCANA..............................................................7
Form 7. REGISTERPENGAMATAN PENYAKIT MENULAR POTENSI WABAH.............................8
Form 8. REGISTER PEMANTAUAN KESEHATAN IBU HAMIL.......................................................9
Form 9. REGISTER KEMATIAN IBU...............................................................................................10
Form 10. REGISTER KEMATIAN BAYI DAN BALITA......................................................................11
Form 11. REGISTER DATA KELAHIRAN.........................................................................................12
Form 12. REGISTER KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)............................................................13
Form 13. REGISTER PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA....................................................14
Form 14. REGISTER KEMANDIRIAN POSYANDU..........................................................................15
Form 15. REGISTER PEMANTAUAN PHBS....................................................................................16
Form 16. REGISTER PEMANTAUAN STATUS GIZI BURUK DAN KURANG.................................17
Form 17. REGISTER JUMLAH PESERTA KB BARU/AKTIF...........................................................18
Form 18. REGISTER IMUNISASI......................................................................................................19
Form 19. REGISTER KESEHATAN JIWA........................................................................................20
Form 20. REGISTER UPAYA PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT.................................21
Form 21. REGISTER SARANA FASILITAS KESEHATAN...............................................................22
Form 22. REGISTER SARANA DASAR DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN................................23

1
Form 1. REGISTER KEBIJAKAN KESEHATAN

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

No. Nama SK Nomor SK Tahun Pejabat

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

2
Form 2. REGISTER DAFTAR KELOMPOK AMBULANS DESA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Mobil yang Kontak Pengurus / Kader

No. Dusun bersedia untuk Penghubung Ket.
Ambulans Desa Nama No. Telp (Hp)

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

3
Form 3. REGISTER DAFTAR KELOMPOK DONOR DARAH

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Calon Kontak Pengurus / Kader

No. Dusun Pendonor Darah Penghubung Ket.
A B AB O Nama No. Telp (Hp)

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

4
Form 4. REGISTER PEMBIAYAAN KESEHATAN

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jenis Jaminan
No. Dusun
Jamkesda Jamkesta Jamkesmas BPJS Lain-Lain

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

5
Form 5. REGISTER DAFTAR KELOMPOK DANA SEHAT

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

No Jumlah Iuran
Dusun Sumber Dana Ket.
. Masuk Keluar Sisa

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

6
Form 6. REGISTER KEGAWAT DARURATAN BENCANA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jenis Bencana Jumlah Korban Jumlah Kerugian Upaya yang

No Hari/Tanggal Lokasi
Alam Non Alam Jiwa Ket. Harta/Benda Ket. dilakukan

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

7
Form 7. REGISTERPENGAMATAN PENYAKIT MENULAR POTENSI WABAH

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Penderita Baru Penyakit Menular Potensi KLB

Diare DBD TB Campak Lain-Lain
No. Dusun Ket.
< 5 th > 5 th < 5 th > 5 th < 5 th > 5 th < 5 th > 5 th < 5 th > 5 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

8
Form 8. REGISTER PEMANTAUAN KESEHATAN IBU HAMIL

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Faktor Risiko
Nama Gol. LILA BB TB
No. Nama Bumil Dusun Umur GPAh HB HPL Faktor Risiko
Suami Darah (cm) (Kg) (cm) Normal Ket.
Risiko Tinggi

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

9
Form 9. REGISTER KEMATIAN IBU

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Umur Anak Saat Kematian Penyebab Tempat

No. Hari/Tanggal Nama Pasien Nama Suami Dusun
(th) Ke- Hamil Persalinan Nifas Ke Kematian Kematian

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

10
Form 10. REGISTER KEMATIAN BAYI DAN BALITA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Nama Orang Tanggal Jenis BB Tanggal Tempat Bayi/Balita Penyebab

No. Hari/Tanggal Nama Bayi Dusun
Tua Lahir Kelamin Lahir Kematian Kematian Bayi Balita Kematian

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

11
Form 11. REGISTER DATA KELAHIRAN

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Umur BB Tempat Cara

No. NIK Nama Bayi Nama Ibu Dusun Tanggal Lahir PB/LK L/P Penolong Ket.
(th) Lahir Pesalinan Persalinan

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

12
Form 12. REGISTER KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Umur Indikator Kadarzi

Jumlah KK
0 – 11 24 – 59 Jumlah KK Timbang BB Kons. Aneka Garam
No. Dusun yang punya ASI Ekslusif Suplemen Gizi
bln bln 1 Dusun secara teratur Ragam Beriodium
Balita
L P L P Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

13
Form 13. REGISTER PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita

Jumlah Balita (S) Jumlah Balita BGM
Datang (D) Naik (N) Tetap/Turun (T)
No. Posyandu Dusun 24 – 59 24 – 59 24 – 59 24 – 59 24 – 59
0 – 23 bln 0 – 23 bln 0 – 23 bln 0 – 23 bln 0 – 23 bln
bln bln bln bln bln
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

14
Form 14. REGISTER KEMANDIRIAN POSYANDU

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Kemandirian Posyandu
Frek. Rerata Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Rerata Kader Program Cakupan
Penimbanga Cakupan Kumulatif Kumulatif Kumulatif Dana Klasifikasi
No. Posyandu Dusun Bertugas Tambahan Pemberian
n D/S KB KIA Imun Sehat Kemandirian
Vit. A (%)
<5 >5 < > < > < > < > < >
< 8× > 8× + -
orng orng 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

15
Form 15. REGISTER PEMANTAUAN PHBS RUMAH TANGGA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Indikator Klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dan buah setiap

Mencuci tangan

di dalam rumah
Tidak merokok
Menggunakan

Menggunakan

Memberantas
Memberi bayi

jamban sehat
ASI Eksklusif
ditolong oleh

aktivitas fisik
Makan sayur
balita setiap
Menimbang

Melakukan
Persalinan

bersih dan
dengan air

setiap hari
nyamuk di
Air Bersih

rumah
Jml Ber-

sabun
nakes

bulan

Kuning
hari
No. Dusun

Merah

Hijau

Biru
KK PHBS

Ssr Ssr Jm Jm Jm Ssr Ssr Ssr Ssrn Jm

Jml Jml Ssrn Ssrn Ssrn Ssrn Jml Jml Jml Jml
n n l l l n n n l

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

16
Form 16. REGISTER PEMANTAUAN STATUS GIZI BURUK DAN KURANG

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Tanggal Perkembangan Status Gizi

No. Nama Balita Nama Orang Tua Alamat
Lahir Umur BB TB Status Gizi

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

17
Form 17. REGISTER JUMLAH PESERTA KB BARU/AKTIF

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Peserta KB Baru Peserta KB Aktif

No. Dusun Efek Samping Komplikasi Kegagalan DO
PUS Jumlah % Jumlah %

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

18
Form 18. REGISTER IMUNISASI

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Booster Penta Booster Campak

No. Dusun Imunisasi Lengkap
(Usia 18 Bulan) (Umur 24 Bulan

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

19
Form 19. REGISTER KESEHATAN JIWA

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Umur Jenis Kasus Kepemilikan Penanganan

No. Nama KK Nama Penderita Alamat Ket.
L P Gangguan Baru Lama Jamkes Ditangani Dirujuk

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

20
Form 20. REGISTER UPAYA PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Peserta
No. Hari/Tanggal Topik Penyuluhan Lokasi Narasumber Ket.
Sasaran Jumlah

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

21
Form 21. REGISTER SARANA FASILITAS KESEHATAN

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Kerjasama
Jenis Kegiatan dengan Desa
Nama Fasyankes Nomor Siaga
No.
(dr/drg/Bidan/Klinik/RS/PKM) Memberika Tidak Registrasi
n Memberikan Ya Tidak
Pelayanan Pelayanan

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………
22
Form 22. REGISTER SARANA DASAR DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

Desa : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten :

Jumlah Sarana Sanitasi Dasar Rumah Dipantau Jentik

Jumlah
No. Dusun Jumlah KK Tempah Jumlah Jumlah
Rumah Air Bersih Jamban SPAL ABJ
Sampah Diperiksa Bebas Jentik

Mengetahui, Bengkayang, … ……………… 2023

Koordinator Poskesdes Koordinator Seksi

………………………… …………………………

23