PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA MALABAR
Jl. Tambak – Pamarayan Km 08, Ds. Malabar Kec. Bandung - Serang (42176)

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor : 474.2/ /Ds.2005/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malabar Kecamatan

Bandung Kab. Serang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : _________________________
Tempat Tanggal Lahir : _________________________
Jenis Kelamin : _________________________
Pekerjaan : _________________________
Agama : _________________________
Alamat : Kp. ________________ Rt/Rw ___ / ___, Ds.
Malabar
Kec. Bandung, Kab. Serang – Banten

Benar nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami adalah

warga desa kami yang berstatus seorang ( DUDA )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malabar, …. , ……………...
2017
An.Kepala Desa Malabar

( ____________________ )