1.

Tanda Peserta, Panitia dan Pengawas

No. Peserta :___________________________

Nama Peserta :___________________________ Keterangan :
Tmpt Lahir :___________________________
Tgl. Lahir :___________________________ 1. Nomor peserta di cetak 3
Ruang:___________________________ macam( untuk peserta, untuk
Madrasah Asal :___________________________ meja, untuk denah)
2. Jenis Kertas : BC/Sampul
Tanda Tangan 3. Warna : Hijau Muda
Kepala Madrasah Penyelenggara 4. *) Pilih salah satu

_______________________
NIP.

UJIAN AKHIR MADRASAH

BERSTANDAR DAERAH (UAMBD)
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Keterangan :
Jenis Kertas : BC/Sampul
PANITI Warna : Hijau Tua

A
NAMA : _________________________
NIP. : _________________________
JABATAN : _________________________
Tanda Tangan UJIAN AKHIR MADRASAH
Kepala Madrasah Penyelenggara BERSTANDAR DAERAH (UAMBD)
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
_______________________
NIP.

PENGAWAS
Keterangan : NAMA
RUANG
: _________________________
NIP. : _________________________
1. Jenis Kertas : BC/Sampul
JABATAN : _________________________
2. Warna : Kuning
Tanda Tangan
Kepala Madrasah Penyelenggara

_______________________
NIP.