Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nama :_______________________________________________________
Jenis :_________________________Umur_____________________Tahun
Tanggal :_______________________________________________________

Telah menjalani pemeriksaan / tes buta warna dengan hasil:


TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan :
_________________________________________________________________________
Bandung,___________________20__
Tanda tangan yang diuji

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nama :________________________________________________________
Jenis :___________________________Umur____________________Tahun
Tanggal :________________________________________________________

Telah menjalani pemeriksaan / tes buta warna dengan hasil:


TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan :
__________________________________________________________________________
Bandung,___________________20___
Tanda tangan yang diuji

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Tlp. (022) 4203752 Bandung

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nama :________________________________________________________
Jenis :____________________________Umur___________________Tahun
Tanggal :________________________________________________________

Telah menjalani pemeriksaan / tes buta warna dengan hasil:


TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA
Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan :
__________________________________________________________________________
Bandung,____________________20___
Tanda tangan yang diuji

Anda mungkin juga menyukai