Kepada Yth:
…………………………………..
…………………………………..
di -
SURAT RUJUKAN
Nomor : / 20
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan keluhan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Telah kami berikan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Pekanbaru, ………………………..20
Hormat kami,