Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SAFITRI, Amd.Keb, SST


Jl. Mahang I No.1 Blok C-36 No.1 Perum Pandau Permai Pekanbaru
Telp. 0813 712 555 90

Kepada Yth:
…………………………………..
…………………………………..
di -

SURAT RUJUKAN
Nomor : / 20

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan keluhan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Telah kami berikan : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, ………………………..20
Hormat kami,

( Safitri, Amd.Keb, SST )

Anda mungkin juga menyukai