SURAT KETERANGAN

Nomor: 017/RSIA/CPP/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Spesialis Kandungan di RSIA Cempaka Putih
Permata menerangkan bahwa :

Nama : Yudith Fitri Dewanty, SH

Umur : 24 Tahun

Alamat : Rayan Regency Blok D No. 17

Usia kehamilan : 32 minggu

Perkiraan bersalin pada tanggal : ……………………………………………………

Pasien tersebut berisiko untuk melakukan perjalanan jauh, baik menggunakan pesawat
terbang atau kereta api. Dan juga berisiko untuk melakukan kegiatan fisik selama pendidikan dan
pelatihan (Diklat ) CPNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 15 Februari 2018

Dokter

dr. Hj. Candra Damayanti, SpOG