SURAT PERNYATAAN

Praktek Keperawatan Klinik di Rumah Sakit merupakan skill (keterampilan) yang penting
bagi mahasiswa STIKES RS Husada untuk tercapainya lulusan yang kompeten. Maka perlu
diberikan pembekalan ilmu dan pengalaman praktek bagi mahasiswa. Kegiatan Praktik
Klinik Keperawatan Medikal Bedah I akan dilaksanakan di RSUD Tarakan dan RSUD Koja
Jakarta.

Mengingat masih dalam masa pandemi Covid-19, maka mahasiswa akan ditempatkan di
ruangan perawatan Non Covid dengan tetap melaksanakan Protokol Pencegahan Covid
seperti physical distancing dan melakukan kegiatan sesuai dengan standar APD level 2.

Berikut ini pernyataan persetujuan Orang Tua/Wali atas nama:

Nama Orang Tua/Wali : Saur Marihot Simbolon
Alamat Orang Tua/Wali : Desa Lubai Persada, Kec Lubai ,Kab Muara Enim,
Sumatera Selatan
No HP Orang Tua/Wali : 082181707899
Bertindak sebagai Orang Tua/Wali dari mahasiswa atas nama:
Nama Mahasiswa : Lewinda Octa Uly Simbolon T
NIM : 2011099
Kelas : 2C
Bersama ini menyatakan “memberikan ijin dalam mengikuti Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah I sesuai ketentuan” di RSUD Tarakan dan RSUD Koja
Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran diri, tanpa adanya paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 3 Desember 2021

Mengetahui,
Orang tua/Wal. Mahasiswa

Saur Marihot Simbolon Lewinda Octa Uly Simbolon T

………………………………………. ………………………………