DRAFT…

PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
Dengan
AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA PAREPARE
tentang
PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Nomor : 1383/KV. 9/2023

Nomor : 003/AKF/LPPM-MOU/II/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (27
-02-2023), yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Purwoadi Sujatno, Sp.PD., MPH.

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Alamat : Jl. Jendral Sudirman 70, Yogyakarta 55224
Telp. (0274) 586688; Fax: (0274) 563312

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dr. Ns. Henrick Sampeangin, S.Kep., M.Kes.

Jabatan : Direktur Akademi Keperawatan Fatima Parepare
Alamat : Jl. Ganggawa No. 22 Parepare

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Keperawatan Fatima Parepare yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang
Pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dan Akademi
Keperawatan Fatima Parepare, menurut ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam
pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 tahun 2015 tentang Rumah Sakit
Pendidikan;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 1 dari 12
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2014
tentang Kerja Sama Perguruan Tinggi.
8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2022 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015 Tentang Rumah Sakit
Pendidikan.
11. Keputusan Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-
PTKes) Nomor : 0806/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020, terakreditasi peringkat B, berlaku
sampai dengan tanggal 29 Desember 2025.

Pasal 2
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta adalah Rumah Sakit Umum yang merupakan salah
satu Unit Layanan Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (Yakkum).
2. Akademi Keperawatan Fatima Parepare adalah institusi pendidikan Diploma III
Keperawatan berkedudukan di Parepare Jl. Ganggawa No. 22 yang berada di bawah
naungan Yayasan Sentosa Ibu yang merupakan milik dari Keuskupan Agung Makasar.
3. Direktur Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta adalah jabatan struktural tertinggi di lingkungan
Rumah Sakit Bethesda dan merupakan salah satu Pimpinan Unit Kerja di Jajaran Yakkum.
4. Direktur Akademi Keperawatan Fatima Parepare adalah pimpinan tertinggi dalam institusi
yang bertanggungjawab terhadap semua kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
5. Tri Dharma Perguruan Tinggi adalah kegiatan Institusi Perguruan Tinggi yang meliputi
Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
6. Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar dan
proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi dirinya untuk
memiliki kekuatan spiritual keagamaan, pengendalian diri, kepribadian, kecerdasan, akhlak
yang mulia serta ketrampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat, bangsa, dan negara.
7. Pengabdian masyarakat mempunyai kegiatan yang memanfaatkan ilmu pengetahuan
dalam upaya memberikan sumbangan demi kemajuan masyarakat.
8. Penelitian adalah bagian dari kegiatan akademik pada Perguruan Tinggi yang mempunyai
kegiatan telaah taat kaidah dalam upaya untuk menemukan kebenaran dan/atau
menyelesaikan masalah dalam ilmu pengetahuan, teknologi dan/atau kesenian.
9. Pembimbing Klinik adalah tenaga pembimbing atau Clinical Instructur (CI) di Rumah Sakit
Bethesda sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.
10. Pembimbing Akademik adalah dosen institusi dengan kualifikasi tertentu yang
ditunjuk/ditugaskan untuk berkoordinasi dengan Pembimbing Klinik di Rumah Sakit
Bethesda, mendampingi dan memantau mahasiswa dalam mencapai tujuan belajar
memperoleh pengalaman di lahan praktik.
11. Koordinator pelaksana praktik klinik adalah Komite Koordinasi Pendidikan (Komkordik)
Terintegrasi di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
12. Koordinator praktik institusi adalah dosen yang ditunjuk oleh Akademi Keperawatan Fatima
Parepare untuk mengkoordinir kegiatan praktik mahasiswa.
13. Fasilitator adalah kepala ruang/bagian dan staf bangsal/bagian Rumah Sakit Bethesda
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 2 dari 12
 Yogyakarta di mana mahasiswa tersebut melaksanakan praktik.
14. Perjanjian Kerja Sama adalah kesepakatan antara oleh Akademi Keperawatan Fatima
Parepare dengan Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta untuk menjalin kerja sama untuk
kepentingan pelaksanaan Tri Darma Perguruan Tinggi.
15. Program Studi adalah pelaksana kegiatan belajar mengajar di oleh Akademi Keperawatan
Fatima Parepare.
16. Peserta pembelajaran klinik adalah mahasiswa yang melaksanakan praktik klinik di Rumah
Sakit Bethesda yang terdaftar sebagai mahasiswa dan belajar di Akademi Keperawatan
Fatima Parepare.
17. Kekayaan intelektual adalah hasil pemikiran yang berupa karya-karya ilmiah baik dari
pertemuan-pertemuan atau seminar-seminar atau penelitian dimana kualitas karya-
karyanya sesuai dengan kemampuan intelektualitasnya, semakin tinggi kualitas
kemampuan intelektual manusia makin tinggi pula kualitas karya-karyanya.

Pasal 3
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA

1. Naskah kerja sama ini disusun atas dasar kesamaan tujuan, kepentingan, hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam Perjanjian Kerja Sama ini;
2. Perjanjian Kerja Sama ini disusun dengan semangat kerja sama yang saling
menguntungkan dan saling menghormati.

Pasal 4
TUJUAN

1. Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk mengatur segala aspek manajemen penggunaan
sumber daya manusia, sarana dan prasarana dalam rangka pelaksanaan kerjasama ini;
2. Terlaksananya proses pembelajaran Program Studi Diploma III Keperawatan yang bermutu
dan profesional sehingga mampu menghasilkan tenaga yang terampil, bermutu, mandiri
dan profesional;
3. Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan kompetensi civitas hospitalia PIHAK
PERTAMA dan civitas akademika PIHAK KEDUA;
4. Meningkatkan mutu pelayanan dan pengembangan mutu kedua belah pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP

1. Ruang lingkup kerja sama ini adalah pelaksanaan Tri Dharma Akademi Keperawatan
Fatima Parepare di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta;
2. Pendayagunaan mahasiswa praktikan, pembimbing klinik dan pembimbing akademik untuk
meningkatkan kualitas pendidikan di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dan Akademi
Keperawatan Fatima Parepare dengan tata cara yang diatur bersama kedua belah pihak;
3. Ruang lingkup kerja sama ini meliputi Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Keperawatan Fatima Parepare sesuai dengan kurikulum yang ditetapkan oleh PIHAK
KEDUA.
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 3 dari 12
 Pasal 6
KAPASITAS DAN/ATAU DAYA TAMPUNG MAHASISWA

1. Jumlah mahasiswa yang dapat diterima di Rumah Sakit Bethesda (PIHAK PERTAMA)
untuk melakukan pembelajaran Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Keperawatan Fatima Parepare akan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara PIHAK
KEDUA dengan PIHAK PERTAMA berdasarkan ratio pembimbing klinik-mahasiswa,
jenjang pendidikan, jenjang supervisi, jenis kasus dan jadwal praktik;
2. Ratio pembimbing klinik-mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi
Keperawatan Fatima Parepare adalah 1 : 5 untuk satu periode pembelajaran;
3. Jumlah daya tampung PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan pembelajaran klinik
mahasiswa PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut.

Kapasitas Jumlah
No Ruang
Ruang Mahasiswa
1 ICU 11 11
2 OK 5 15
3 IMC 14 14
4 IGD 11 20
5 NICU 15 15
6 HD 23 20
7 PSA 10 10

4. Ketentuan pada ayat (3) pasal ini bisa berubah sewaktu-waktu berdasarkan kondisi ruang
pembelajaran, jumlah peserta pembelajaran klinik dan jumlah pembimbing klinik untuk
masing-masing ruang pembelajaran.

Pasal 7
PEMBIMBING KLINIK DAN PEMBIMBING AKADEMIK

1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan menunjuk Pembimbing Klinik sesuai level pendidikan
minimal sama atau satu tingkat lebih tinggi untuk membimbing program pendidikan jenjang
Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan Fatima Parepare;
2. PIHAK KEDUA menunjuk dan menugaskan pembimbing akademik dalam proses
pembelajaran mahasiswa sesuai level/jenjang pendidikannya;
3. Setiap pembimbing klinik dan pembimbing akademik yang ditunjuk harus memiliki
kompetensi sebagai pembimbing mahasiswa yang dinyatakan kompeten melalui proses
kredensialing;
4. Setiap Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik harus memiliki Surat Penugasan
Klinik dan Rincian Kewenangan Klinik yang ditetapkan oleh Direktur PIHAK PERTAMA
5. Setiap Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik memiliki uraian tugas dan tanggung
jawab yang disepakati bersama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 8
KEWAJIBAN, HAK DAN LARANGAN PESERTA DIDIK
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 4 dari 12
1. Kewajiban peserta didik:
a. Mentaati segala peraturan rumah sakit tentang disiplin/budaya kerja ketertiban
keamanan, kebersihan dan ketentuan lain yang berlaku di rumah sakit serta menjaga
nama baik rumah sakit;
b. Mentaati etika sopan santun terhadap pasien yang diperiksa, keluarga pasien, staf
pengajar, perawat, pengelola pendidikan, sesama mahasiswa, pengajar dan seluruh
civitas RS. Bethesda;
c. Menggunakan name taq yang berlaku di rumah sakit;
d. Berpakaian yang pantas, wajar, sopan dan rapih (tidak diperkenankan memakai jeans,
T-shirt ataupun sandal; wajah kelihatan jelas, rambut terawat, rapih, tidak gondrong,
kuku tidak panjang, tidak boleh menggunakan perhiasan dan cat kuku.
e. Wajib mengikuti kegiatan dan mematuhi regulasi di RS. Bethesda;
f. Mentaati segala peraturan/ketentuan yang berlaku di rumah sakit antara lain tentang
prosedur pelayanan etika, pencegahan penularan infeksi, pengisian berkas rekam medis
dan lain-lain;
g. Mahasiswa wajib mengisi daftar presensi setiap kali (hadir/datang dan pulang/lepas
praktik) dan supervisor, pembimbing atau pun petugas/pengelola pendidikan berhak
menyatakan mahasiswa tidak hadir praktik apabila mahasiswa yang bersangkutan tidak
mengisi daftar presensi praktik ataupun terlambat datang praktik lebih dari 15 (lima
belas) menit;
h. Waktu kegiatan pelaksaaan praktik meliputi:
(1) Kegiatan harian yaitu pukul 07.00 s/d 14.00 WIB.
(2) Praktik dengan jadwal shift terdiri dari :
Shift I Pukul 07.00 s/d 14.00 WIB
Shift II Pukul 14.00 s/d 21.00 WIB
Shift III Pukul 21.00 s/d 07.00 WIB
i. Alasan sah untuk tidak hadir:
(1) Sakit dibuktikan dengan surat keterangan sakit yang dikeluarkan oleh
puskesmas/poliklinik/rumah sakit yang disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit Bethesda Yogyakarta melalui Ketua Komite Koordinasi Pendidikan
Terintegrasi;
(2) Apabila mahasiswa izin, sakit/dirawat, melahirkan, kematian anggota
keluarga lebih dari 2 (dua) hari, harus membuat surat ijin secara tertulis
yang diketahui oleh Institusi Pendidikan dan mendapat persetujuan dari RS.
Bethesda;
(3) Menjalankan tugas yang diberikan pimpinan institusi pendidikan dengan
melaporkan dan menunjukan surat tugas yang disampaikan kepada Direktur
Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta melalui Ketua Komite Koordinasi
Pendidikan Terintegrasi;
(4) Mendapatkan izin cuti menikah atau lain-lain atas dasar permohonan tertulis
dari mahasiswa yang bersangkutan yang di sampaikan pada unit Ketua
Komite Koordinasi Pendidikan Terintegrasi dan diketahui oleh Ketua
Program Studi institusi;
j. Wajib menyimpan informasi apapun tentang rumah sakit yang bersifat rahasia;
k. Mengembalikan barang-barang/buku perpustakaan yang di pinjam dari Rumah Sakit
setelah melaksanakan praktik.

2. Hak Peserta didik/mahasiswa:

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 5 dari 12
 a. Mendapatkan kesempatan untuk mengikuti praktik di Rumah Sakit Bethesda
Yogyakarta;
b. Menggunakan fasilitas yang diperlukan selama menjalankan praktik (air, sabun, tissue);
c. Mengajukan izin tidak mengikuti praktik setelah mendapat izin resmi dari institusi
pendidikan;
d. Mendapatkan perlindungan hukum sepanjang melaksanakan praktik sesuai dengan
peraturan yang berlaku;

3. Larangan dan sanksi:

a. Menceritakan informasi Rumah Sakit (antara lain tentang kepegawaian, keuangan,
statistic, peer review, program komputer dan lain-lain);
b. Mengakses informasi Rumah Sakit yang bersifat rahasia;
c. Menerima pembayaran dari pasien setelah memberikan pelayanan/perbaikan sekalipun
dalam rangka praktik;
d. Merokok dalam lingkungan Rumah Sakit;
e. Mahasiswa dilarang mengikuti/meneruskan kegiatan praktik apabila:
(1) Tidak mengikuti kegiatan Orientasi;
(2) Terlambat hadir lebih dari dua kali tanpa memberikan keterangan;
(3) Tidak hadir lebih dari dua hari tanpa alasan yang sah selama praktik;
(4) Tidak hadir praktik maupun melindungi teman yang tidak hadir;
(5) Menandatangani daftar hadir teman (baik yang menandatangani maupun yang
ditandatangani akan di kenakan sanksi);
(6) Membayar teman untuk menggantikan praktik (baik yang membayar maupun
yang dibayar akan dikenakan sanksi).

Pasal 9
KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Menjaga nama baik ke dua belah pihak;
b. Melaksanakan program orientasi mahasiswa untuk setiap mahasiswa yang baru
pertama kali melakukan pembelajaran klinik di Rumah sakit Bethesda sesuai dengan
kerangka acuan program orientasi;
c. Menyediakan fasilitas dan sarana termasuk sumber daya manusia (SDM) dan
keperluan lain dalam pelaksanaan praktik klinik, penelitian dan pengabdian
masyarakat sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak;
d. Memberikan hasil evaluasi dan penilaian terhadap mahasiswa praktikan kepada
PIHAK KEDUA;
e. Menginformasikan kepada PIHAK KEDUA jika terjadi pelanggaran aturan, tata tertib,
etika profesi dan ketentuan yang telah disepakati bersama oleh mahasiswa praktik;
f. Tunduk pada peraturan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

2. PIHAK KEDUA:
a. Menjaga nama baik kedua belah pihak;
b. Melakukan program sosialisasi yang berhubungan dengan tata tertib dan ketentuan-
ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 6 dari 12
 c. Menjaga privasi dan kerahasiaan pasien termasuk merahasiakan segala sesuatu
terkait dengan informasi dan data pasien dalam berkas rekam medis pasien (isi dari
catatan medis pasien) kecuali untuk kepentingan pembelajaran;
d. Terlibat dalam program peningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bethesda
Yogyakarta sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan memberikan laporan kepada
PIHAK PERTAMA apabila terjadi kejadian/insiden keselamatan pasien;
e. Menyampaikan Kerangka Acuan Pembelajaran Klinik Mahasiswa kepada PIHAK
PERTAMA sebelum pelaksanaan praktik klinik dan/atau Tri Dharma Perguruan
Tinggi;
f. Menyelenggarakan pelatihan bagi pembimbing klinik dengan mengikutsertakan
pembimbing klinik PIHAK PERTAMA;
g. Melunasi biaya praktik klinik mahasiswa, penelitian dan pengabdian masyarakat pada
setiap awal sebelum pelaksanaan kegiatan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di RS Bethesda Yogyakarta;
h. Membayar seluruh alat pelindung diri (APD) atau fasilitas/bahan alat kesehatan
sesuai yang digunakan peserta didik PIHAK KEDUA pada saat melakukan kegiatan
yang berkaitan;
i. Memelihara segala fasilitas yang digunakan peserta didik dalam rangka
melaksanakan tri dharma perguruan tinggi;
j. Bertanggung jawab atas kerusakan alat-alat yang diakibatkan kegiatan selama
praktik, penelitian dan pengabdian masyarakat serta bersedia mengganti sesuai
dengan ketentuan yang disepakati kedua belah pihak;
k. Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA hal-hal berkaitan dengan: Petunjuk
penilaian hasil praktik, Petunjuk pelaksanaan praktik, dan lain-lain yang perlu
diketahui PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
HAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Mengatur dan menyusun jadwal praktik yang disepakati bersama dengan PIHAK
KEDUA sesuai dengan kondisi dan situasi di lahan praktik;
b. Menugaskan peserta pendidikan dan pembimbing dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dengan tetap mempertimbangkan tujuan pembelajaran;
c. Mengajukan tagihan semua biaya berkaitan dengan pelaksanaan praktik, penelitian
dan pengabdian masyarakat kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta;
d. Mengajukan biaya penggantian kerusakan alat yang dilakukan oleh praktikan sesuai
tingkat kerusakan barang, bila bisa diperbaiki praktikan mengganti ongkos perbaikan
dan bila barang yang tidak bisa diperbaiki diperhitungkan dengan harga pasar dan
biaya penyusutan;
e. Memberi peringatan, teguran dan sanksi bagi peserta pendidikan klinik yang
melanggar ketentuan/tata tertib, disiplin, etika, dan peraturan yang berlaku.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 7 dari 12
2. PIHAK KEDUA
a. Menetapkan persyaratan, cara dan metode penilaian peserta didik/mahasiswa yang
akan dipakai sebagai dasar dan pedoman oleh PIHAK PERTAMA;
b. Peserta pendidikan mendapatkan kompetensi sesuai target yang telah ditentukan
berdasarkan kerangka acuan yang telah disampaikan;
c. Mendapatkan penilaian peserta pendidikan baik penilaian proses maupun penilaian
hasil praktik;
d. Melaksanakan penelitian dan pengabdian masyarakat setelah mendapatkan
Kelayakan Etik dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Bethesda
Yogyakarta.

Pasal 11
PENDANAAN

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi peserta
didik PIHAK KEDUA menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di RS Bethesda Yogyakarta.

Pasal 12
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

Penyelesaian administrasi dan keuangan / biaya dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dapat dilakukan dengan cara melakukan transfer ke rekening bank PIHAK PERTAMA atau
secara tunai sesuai prosedur yang berlaku di RS Bethesda Yogyakarta.

Pasal 13
PENELITIAN

1. Penelitian adalah bagian dari kegiatan akademik pada Perguruan Tinggi yang mempunyai
kegiatan telaah taat kaidah dalam upaya untuk menemukan kebenaran dan/atau
menyelesaikan masalah dalam ilmu pengetahuan, teknologi dan/atau kesenian;
2. Penelitian yang dimaksud adalah penelitian yang disamping bermanfaat untuk
kepentingan bidang kesehatan lingkungan juga harus bermanfaaat untuk Rumah Sakit
Bethesda dan Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan Fatima
Parepare;
3. Penelitian ini dapat dilakukan oleh mahasiswa, pembimbing akademik dan pembimbing
klinik baik secara mandiri maupun bersama-sama setelah mendapat persetujuan dari
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA;
4. Teknis pelaksanaan penelitian diatur dalam ketentuan tersendiri oleh Rumah Sakit
Bethesda dan harus mendapatkan persetujuan laik etik (ethical clearance dari Komite Etik
Penelitian Kesehatan (KEPK) Rumah Sakit Bethesda atau KEPK lain yang telah bekerja
sama dengan Rumah Sakit Bethesda;
5. Kekayaan intelektual yang dihasilkan dari penenlitian termaksud akan menjadi milik PARA
PIHAK dan dapat digunakan untuk pengembangan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 8 dari 12
 Pasal 14
TANGGUNG JAWAB HUKUM

1. Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan Fatima

Parepare bertanggung jawab secara pribadi dan dapat dituntut secara hukum apabila
dalam melaksanakan proses pembelajaran klinik terbukti melakukan kesalahan di luar
perintah dan/atau tanpa sepengetahuan Pembimbing Klinik/Pembimbing Akademik yang
menimbulkan kerugian pihak ketiga;
2. Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Keperawatan Fatima
Parepare, Pembimbing Akademik / Pembimbing Klinik bersama-sama bertanggung jawab
dan dapat dituntut secara hukum, apabila kesalahan yang dilakukan oleh peserta
pembelajaran klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, atas perintah dan/atau
sepengetahuan Pembimbing Akademik/Pembimbing Klinik;
3. Pertanggungjawaban dan tuntutan secara hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan (2) pasal ini, menjadi beban PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA apabila dibuktikan
melalui komite etik organisasi profesi perawat merupakan kesalahan PARA PIHAK.

Pasal 15
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud keadaan memaksa (force majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu
kejadian diluar kemampuan masing-masing pihak seperti gempa bumi, banjir, kebakaran,
tsunami, gunung meletus, kerusuhan massal, perang saudara, pemberotakan, perebutan
kekuasaan, perang dengan Negara lain atau terorisme, perubahan peraturan perundang-
undangan nasional maupun daerah secara material dan sebagainya yang menyebabkan
pihak yang satu tidak dapat melaksanakan perjanjian kerja sama ini dengan baik kepada
pihak lainnya;
2. Pihak yang terkena Force Majeure seperti yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini, wajib
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 14 ( empat ) hari terhitung sejak terjadinya force majeure;
3. Keadaan memaksa (force majeure) yang diajukan oleh salah satu pihak dapat terlaksana
setelah mendapat persetujuan dari pihak lainnya.

Pasal 16
TEKNIS PELAKSANAAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi

kepada PIHAK PERTAMA minimal 3 (tiga) bulan sebelum pelaksanaan;
2. Periode dan jumlah peserta didik PIHAK KEDUA yang akan melaksanakan Tri Dharma
Perguruan Tinggi dilaksanakan atas persetujuan PIHAK PERTAMA dengan
memperhatikan hal-hal sebagaimana disebutkan pada pasal 6 ayat (2) dan ayat (3);
3. Setiap peserta proses pembelajaran kilinik mahasiswa yang baru pertama kali
melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit Bethesda harus mengikuti proses orientasi
mahasiswa praktik klinik yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui Komite Koordinasi
Pendidikan Terintegrasi dengan minimal materi mencakup:
a. Materi Umum
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 9 dari 12
 1) Profil Rumah Sakit Bethesda dan struktur organisasi sesuai dengan profesi
mahasiswa terkait;
2) Tata tertib dan aturan pelaksanaan proses pembelajaran klinik mahasiswa (yang
boleh dilakukan dan tidak boleh dilakukan oleh mahasiswa);
3) Program Rumah sakit tentang Mutu dan Keselamatan Pasien
4) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit/Kewaspadaan Standar dan
Isolasi;
5) Hak Pasien dan Keluarga;
6) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat;
7) Patient safety;
8) Bantuan Hidup Dasar;
9) Penggunaan APAR dan jalur evakuasi;
b. Materi Khusus
1) Orientasi lingkungan rumah sakit (lingkungan Rumah Sakit Bethesda secara umum,
tempat-tempat pelayanan khusus);
2) Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang pembelajaran klinik di ruang praktik masing-
masing;
3) Standar operasional prosedur untuk masing-masing profesi sesuai dengan
kompetensi dan capaian target kompetensi mahasiswa.
4. Pembimbing Klinik/Pembimbing Akademik mengorientasikan peserta pembelajaran klinik
ke seluruh tempat praktik, melakukan pre dan post conference;
5. Memberikan kesempatan kepada peserta pembelajaran klinik untuk mencapai kompetensi
yang telah ditentukan;
6. Ketentuan bimbingan dan evaluasi praktik klinik mengacu pada target yang telah ditentukan
sesuai dengan kerangka acuan yang telah disusun oleh kedua belah pihak.

Pasal 17
TATA TERTIB

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama-sama menyusun tata tertib pelaksanaan
pembelajaran klinik;
2. Peserta pembelajaran klinik wajib mentaati peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta dibawah tanggung jawab PIHAK KEDUA;
3. PIHAK KEDUA menegur atau memberi sanksi kepada praktikan yang melanggar ketentuan
yang telah disepakati bersama;
4. PIHAK KEDUA menginformasikan bentuk pelanggaran dan sanksi yang diberikan untuk
praktikan kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 18
JANGKA WAKTU KERJASAMA

1. Surat perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal 27-02-
2023 sampai dengan tanggal 26-02-2026 dan akan di evaluasi setiap 1 (satu) tahun;
2. Berakhirnya perjanjian kerjasama ini sesuai waktu yang telah disepakati kedua belah pihak;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 10 dari 12
3. Apabila salah satu pihak akan melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka harus
memberitahukannya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama
ini;
4. Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri sebelum habis masa berlakunya atas permintaan
tertulis dari salah satu pihak yang diajukan kepada pihak lain paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum waktu yang dikehendaki dan tidak menghapus kewajiban yang belum diselesaikan.

Pasal 19
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat;
2. Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak tercapai, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku dan
memilih tempat kedudukan/domisili yang tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Yogyakarta.

Pasal 20
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian ini akan
dituangkan lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (addendum) dan ditentukan kemudian
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak, yang akan disatukan dalam Surat Perjanjian ini
sehingga menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

Pasal 21
PENUTUP

1. Naskah kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah pihak setelah dibubuhi materai
cukup dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta diberi cap
(stempel) masing-masing pihak;
2. Masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) rangkap.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Dekan Akademi Keperawatan Fatima Parepare

dr. Purwoadi Sujatno, Sp.PD, MPH Dr. Ns. Henrick Sampeangin, S.Kep., M.Kes.
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 11 dari 12
Direktur Direktur

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Halaman 12 dari 12