PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA MEDAN
DENGAN
PRAKTEK BIDAN MANDIRI BIDAN SARI MAHDALENI, S.Keb
TENTANG
PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
NOMOR : 1167/STIKes-MHM/I/VIII/2021
NOMOR : 15/PMBSM/I/VIII/2021

Pada hari ini Sabtu, tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (28-08- 2021) bertempat di Medan, yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. Siti Nurmawan Sinaga, S.K.M, M.Kes :
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Mitra Husada Medan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama STIKes Mitra
Husada Medan, berkedudukan di Jl. Pintu Air
IV Pasar VIII Kel. Kwala Bekala Kecamatan
Medan Johor, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Sari Mahdaleni Lubis,.Keb : Pimpinan Praktek Bidan Mandiri Sari

Mahdaleni,S.Keb, bertempat di Bengkong
Nusantara 4 Blok B Utama No. 11
Kecamatan Bengkong Kelurahan Sadai
Batam disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA

PIHAK, sepakat mengadakan kerjasama dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma
Perguruan Tinggi di STIKes Mitra Husada Medan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA menerangkan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN
UMUM

Page 1 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 1. PIHAK PERTAMA adalah Program Pendidikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Mitra Husada Medan secara administratif berada dibawah Pengelolaan
Badan Penyelenggara Yayasan Mitra Husada Medan.
2. PIHAK KEDUA adalah unit Penunjang Praktek Mandiri Bidan Sari
Mahdaleni,S.Keb yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan perorangan secara
paripurna
3. Mahasiswa adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra
Husada Medan.
4. Preseptor adalah tenaga pendidik dan Pembimbing dari Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.
5. Mahasiswa adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan.
6. Bidang Akademik dan Pendidikan adalah bidang yang berada dibawah Pimpinan
Klinik Penunjang Medik dan Akademik yang bertugas mengkoordinasikan
penyelenggaraan dari kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.
7. Bagian Penelitian dan Kerja Sama adalah bagian yang berada di bawah Direktorat
Diklat, Penelitian dan Kerja Sama, yang bertugas menyelenggarakan penelitian dan
kerja sama di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Sari
Mahdaleni,S.Keb.
(2) Bahwa PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk memfasilitasi
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi berdasarkan ketentuan yang akan
disepakati dalam perjanjian ini

PASAL 3
RUANG LINGKUP
KERJASAMA

(1) Ruang lingkup kerjasama ini meliputi pemanfaatan kemampuan, optimalisasi sumber
daya dan fasilitasi yang dimiliki pada masing-masing PARA PIHAK dalam rangka
pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Mitra Husada Medan meliputi :
1. Pendidikan (Praktik Belajar Lapangan).
2. Penelitian.
Page 2 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 3. Pengabdian Masyarakat.
4. Pemagangan
5. Penyelenggaraan Seminar Bersama
6. Pemanfaatan Bersama berbagai sumber daya
7. Penyalur Lulusan
8. Asisten Mengajar Di Satuan Pendidikan
9. Proyek Kemanusiaan
10. Praktisi Mengajar

(2) Pengintegrasian kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medanmeliputi Program Studi yang ada di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan, yaitu :
1. Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi.
2. Program Studi Kebidanan Program Sarjana
3. Program Studi Kebidanan Program Diploma Tiga.
4. Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Menetapkan nama-nama Preseptor untuk Praktek Kerja Lapangan (PKL) di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.
b. Menolak permohonan izin PKL dan izin penyelenggaraan penelitian dari Institusi
Pendidikan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
c. Mengajukan tagihan atas biaya pendampingan PKL kepada PIHAK KEDUA.
d. Menerima pembayaran tagihan PKL, penyelenggaraan penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat dari PIHAK KEDUA.
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
f. PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran/peringatan kepada peserta yang
mengadakan PKL, penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan, apabila tidak mematuhi peraturan-
peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan.

Page 3 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Melakukan pendampingan langsung kepada peserta dari PIHAK KEDUA dalam hal
PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
b. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan bekerjasama dalam mengatur tugas
peserta PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dari PIHAK KEDUA
yang berpraktek di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mengajukan permohonan izin PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dengan melengkapi semua persyaratan yang sudah ditetapkan PIHAK PERTAMA.
b. Mendapatkan pendampingan PKL dari instruktur yang disiapkan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kompetensi.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menetapkan nama-nama yang akan menjadi tenaga preceptor dari institusi pendidikan
untuk ikut melaksanakan bimbingan terhadap mahasiswa selama melaksanakan PKL
di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.
b. Menyampaikan rencana usulan penetapan jadwal pelaksanaan PKL dan jumlah
mahasiswa yang akan mengikuti PKL kepada PIHAK PERTAMA.
c. Menyatakan pendapat bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian dalam
bentuk lisan maupun tulisan.
d. Menyampaikan surat pemberitahuan secara resmi pelaksanaan PKL kepada PIHAK
PERTAMA yaitu 1 (satu) bulan sebelum jadwal yang sudah ditetapkan.
e. Mahasiswa yang telah terdaftar sesuai peserta untuk mengikuti PKL diwajibkan
memakai sarana prasarana untuk memudahkan monitoring Mahasiswa yang
mengikuti PKL.
f. Menyusun jadwal selama PKL di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra
Husada Medan.
g. Melakukan Pembayaran biaya pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat kepada PIHAK KEDUA.
h. PIHAK KEDUA wajib mematuhi semua peraturan yang berlaku di Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan dan berjanji akan menyimpan rahasia
dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.

Page 4 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 PASAL 5
PENYELENGGARAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. PIHAK PERTAMA memberi izin kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan dan
memanfaatkan tempat dan sarana serta fasilitas lainnya yang diperlukan dalam rangka
Penyelenggaraan PKL.
2. PIHAK KEDUA mengajukan Kompetensi Peserta Didik kepada PIHAK PERTAMA
sebelum Jadwal Penyelenggaraan PKL.
3. Mahasiswa mengikuti Orientasi sebelum PKL dilaksanakan.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan melakukan tindakan terhadap pasien diluar pengetahuan
Instrukur Klinis dan atau Perawat Ruangan. Apabila terjadi malpraktek tanpa
sepengetahuan Instruktur Klinis dan atau Perawat ruangan maka akibat dari tindakan
tersebut menjadi tanggung jawab Mahasiswa yang bersangkutan, walaupun harus
diselesaikan secara hukum.
5. Apabila terjadi malpraktek yang diketahui oleh Instruktur Klinis dan atau Bidan/Perawat
Ruangan maka tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Instrukur Klinis dan atau
Perawat/Bidan serta Mahasiswa tersebut.
6. Mahasiswa tidak diperkenankan memberikan informasi mengenai pasien atau hal lainnya
tentang Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan kepada Pihak
Ketiga.
7. Mahasiswa menyampaikan laporan pendahuluan kasus yang akan dikelolanya kepada
Instruktur Klinis setiap minggunya.
8. Penilaian terhadap Mahasiswa selama melaksanakan PKL di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan oleh Preseptor dari PIHAK PERTAMA.
9. Mahasiswa tidak dibenarkan menggunakan alat tanpa didampingi Preseptor dari Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.
10. Bila terjadi kerusakan atau kehilangan alat, maka Mahasiswa harus bertanggung jawab
terhadap kerusakan / kehilangan alat tersebut.
11. Setelah Mahasiswa selesai PKL di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra
Husada Medan maka PIHAK PERTAMA menyampaikan hasil evaluasi kepada PIHAK
KEDUA.
12. Rasio jumlah peserta didik dan pembimbing adalah 5 orang mahasiswa dengan 1 orang
pembimbing.
13. PIHAK PERTAMA menetapkan ketentuan jumlah mahasiswa praktik yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak, sebagai berikut :
a. Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi
b. Program Studi Kebidanan Program Sarjana
c. Program Studi Kebidanan Program Diploma Tiga
d. Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga
Page 5 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Jumlah disesuaikan dengan ketersediaan jumlah pembimbing klinik (preceptor/mentor)
PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
PENYELENGGARAAN PENELITIAN

1. Penyelenggaraan penelitian di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra

Husada Medan diatur bersama antara kedua belah pihak
2. PIHAK KEDUA mengajukan proposal penelitian kepada PIHAK PERTAMA untuk
rencana penelitian mahasiswa 1 (satu) bulan sebelum rencana penelitian dilaksanakan
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama – sama menetapkan pembimbing
lapangan penelitian yang akan membimbing mahasiswa yang melaksanakan penelitian di
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan
4. PIHAK PERTAMA akan memeriksa hasil akhir penelitian mahasiswa sebelum
diserahkan kepada PIHAK KEDUA
5. Peneliti tidak diperkenankan melakukan tindakan tanpa sepengetahuan dan pengawasan
pembimbing lapangan
6. Setiap penelitian dan pengembangan yang dilaksanakan di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan harus berkoordinasi dengan bagian Penelitian
PIHAK PERTAMA.
7. Setiap penelitian yang dilaksanakan harus sesuai dengan prosedur dan ketentuan
penelitian yang berlaku di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan
8. Setiap penelitian klinik dan uji klinis dan uji klinis / eksperimental yang dilaksanakan
harus mendapatkan persetujuan etik (ethical clearance) dari komisi etik penelitian bidang
kesehatan
9. Sebelum pasien menandatangani Informed Consent (IC), peneliti wajib memberikan
penjelasan kepada pasien tentang identitas peneliti, judul penelitian, tujuan penelitian,
tujuan penelitian, manfaat penelitian, dan hal – hal yang dianggap perlu
10. Penelitian yang menggunakan data Rekam Medis harus membuat surat pernyataan untuk
menjaga kerahasian diketahui Ketua Program studi PIHAK KEDUA.
11. Penggunaan AKHP (Alat Kesehatan Habis Pakai) untuk pelaksanaan penelitian adalah di
luar tarif yang dibayar oleh PIHAK KEDUA dan digunakan dibawah pengawasan
pembimbing lapangan.

Page 6 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
12. Data hasil dari penelitian ini wajib disosialisasikan terhadap unit kerja terkait melalui
pelaksanaan seminar
13. Mahasiswa yang sudah selesai melaksanakan penelitian wajib menyerahkan 1 (Satu)
Exemplar Foto Copy dan Soft Copy hasil penelitian kepada PIHAK PERTAMA melalui
bagian penelitian Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan.

PASAL 7
SANKSI
Apabila mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di
lingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan tidak
melaksanakan tugas ataupun melanggar tata tertib yang berlaku, maka akan dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang sudah disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA
PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku efektif selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal 28Agustus
2021 sampai dengan tanggal 28 Agustus 2026 dan dapat diperpanjang dengan membuat
Surat Perjanjian kembali.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
KEDUA BELAH PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
3. Sehubungan dengan pengakhiran perjanjian kerja sama ini, para pihak sepakat untuk
mengesampingkan keberlakuan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang
mengharuskan adanya putusan pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA
BELAH PIHAK dan yang menyebabkan PARA PIHAK yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini;

Page 7 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya Force Majeure tersebut. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir;
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini;
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, KEDUA BELAH PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri Medan.

Pasal 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini KEDUA BELAH PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Page 8 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Pasal 12
PENUTUP

1. Kesepakatan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam
keadaan sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan
itikad baik. KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini. Apabila salah satu Pihak tidak
mematuhi/mentaati ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini,
maka hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik
dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerja Sama ini;
2. Perjanjian Kerja Sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan
masing-masing bermaterai cukup.
3. Masing - masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Perjanjian Kerja Sama asli
yang telah ditandatangani oleh kedua belah PIHAK dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Page 9 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Page 10 of 10
Pihak Pertama Pihak Kedua