NASKAH KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT MH. THAMRIN SALEMBA JAKARTA
DENGAN
UNIVERSITAS MOHAMMAD HUSNI THAMRIN

NOMOR : ...............................
NOMOR : /Rektor-UMHT/II/2017

TENTANG
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Pada hari ini, Rabu tanggal satu bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas,
bertempat di Rumah Sakit MH. Thamrin Salemba Jakarta antara pihak-pihak :

1. DR. Dr. Kemal Muhammad, MMR., M.Kes., AIFO, dalam hal ini bertindak untuk
dan dalam kedudukan sebagai Direktur Rumah Sakit MH. Thamrin Salemba
Jakarta, beralamat di Jl. Salemba Tengah no. 24-28 Jakarta, untuk selanjutnya
dalam perjanjian ini disebut sebagai “ PIHAK KESATU”

2. Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo, M.Comm Health, dalam hal ini bertindak untuk
dan dalam kedudukan sebagai Rektor Universitas Mohammad Husni Thamrin,
beralamat di Jl. Raya Pondok Gede No. 23-25 Kramat Jati, Jakarta Timu,, untuk
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa secara sendiri-sendiri disebut
“PIHAK”, dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
hal Penyelenggaraan Pendidikan Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa Fakultas
Kesehatan Universitas Mohammad Husni Thamrin Jakarta dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
 BAB I
POKOK PERJANJIAN, LANDASAN, SIFAT DAN TUJUAN KERJA SAMA

Pasal 1
Pokok Perjanjian

1. PIHAK KESATU dalam kapasitas sebagai institusi yang bergerak di bidang

pelayanan kesehatan menerima Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa Fakultas
Kesehatan Universitas Mohammad Husni Thamrin Jakarta.
2. PIHAK KEDUA membutuhkan tempat / lahan Praktek Kerja Lapangan untuk
Mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas Mohammad Husni Thamrin Jakarta.

Pasal 2
Landasan

Landasan Kerja Sama ini adalah UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Undang-undang RI no. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi; Peraturan
Pemerintah RI no. 4 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan
Pengelolaan Perguruan Tinggi; Peraturan Menristek Dikti RI nomor 100 tahun 2016
tentang pendirian, perubahan, pembubaran, pencabutan izin Perguruan Tinggi
swasta;
.
Pasal 3
Sifat Kerjasama

Kerja Sama yang dilaksanakan adalah kerja sama yang bersifat saling
menguntungkan dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat dan
penyelenggara pendidikan serta saling menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar
musyawarah, mufakat dan kekeluargaan.

Pasal 4
Tujuan Kerjasama

Kerjasama bertujuan untuk memberikan kesempatan pengalaman praktek bagi

Mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas Mohammad Husni Thamrin Jakarta
dalam rangka penerapan ilmu pengetahuan dan teori yang telah diperoleh .
 BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
Kewajiban Pihak KESATU

1. Menyediakan tenaga pembimbing di lahan praktek yang digunakan sesuai

dengan kualifikasi atau kemampuan yang ditunjuk melalui Surat Perintah Kepala
Rumah Sakit MH. Thamrin Salemba.
2. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktek kepada peserta didik meliputi
aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap profesional sesuai dengan tuntutan
kurikulum.
3. Memberikan informasi yang diperlukan oleh institusi pendidikan yang terkait
dengan program praktek PIHAK KEDUA.
4. Memberi hasil evaluasi peserta didik menyangkut kegiatan praktek di Rumah
Sakit MH. Thamrin Salemba kepada pihak kedua sesuai dengan ketentuan
Institusi Pendidikan.
5. Menentukan unit atau ruangan yang akan dijadikan lahan praktek sesuai dengan
yang dibutuhkan oleh institusi pendidikan.
6. Memberikan ijin kepada institusi pendidikan untuk menggunakan dan
memanfaatkan sarana yang diperlukan untuk kepentingan praktek peserta didik.

Pasal 6
Hak Pihak KESATU

1. Mendapat masukan ilmu pengetahuan dan teknologi pengembangan pelayanan

kesehatan.
2. Menerima laporan hasil praktek peserta didik.
3. Menerima dana pembinaan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang
berlaku selama periode Praktek Kerja Lapangan berlangsung.
4. PIHAK KESATU berhak untuk menunda sementara pengiriman mahasiswa/i yang
akan melaksanakan praktik lapangan di Rumah Sakit MH. Thamrin Salemba
sampai dengan PIHAK KEDUA menyelesaikan kewajiban administrasinya
 Pasal 7
Kewajiban Pihak KEDUA

1. Menyediakan tenaga pembimbing yang secara aktif membimbing peserta didik

selama masa praktek.
2. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit MH.
Thamrin Salemba.
3. Mengganti setiap kerusakan fasilitas Rumah Sakit sebagai akibat kelalaian
peserta didik selama melaksanakan praktek.
4. Memberikan program bimbingan kegiatan praktek di Rumah Sakit MH. Thamrin
Salemba.
5. Memberikan umpan balik pelaksanaan program praktek kepada PIHAK KESATU.
6. PIHAK KEDUA melakukan pembayaran atas dana pembinaan dari PIHAK
KESATU sesuai dengan ketentuan yang berlaku selama periode Praktek Kerja
Lapangan berlangsung, dengan periode pembayaran maksimal 2 (dua) minggu
setelah mahasiswa/i melaksanakan Praktek Kerja Lapangan.
7. Mengirimkan surat pemberitahuan kepada PIHAK KESATU minimal 14 (empat
belas) hari sebelum dilaksanakannya praktek mahasiswa.

Pasal 8
Hak Pihak KEDUA

1. Menggunakan sarana, fasilitas dan sumber daya manusia yang ada pada PIHAK
KESATU untuk kegiatan pendidikan dalam penyelenggaraan kegiatan praktek
mahasiswa berupa praktek lapangan bagi mahasiswa.
2. Memperoleh bimbingan dan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan program
pembelajaran praktek lapangan.
3. Mendapatkan nilai pada akhir kegiatan PKL.

Pasal 9
Pelaksanaan

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersama-sama menentukan jadwal pelaksanaan

praktek para mahasiswa.
 BAB III
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 10
Jangka Waktu dan Berakhirnya Perjanjian

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku atas kesepakatan kedua belah pihak untuk
jangka waktu yang ditentukan selama 2 (dua) tahun, terhitung mulai tanggal 01
(satu) bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas sampai dengan tanggal 01 (satu)
bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas, apabila tidak ada pemberitahuan
dari salah satu pihak kepada pihak lain untuk mengakhiri PKS ini, maka secara
otomatis akan diperpanjang dan akan ditinjau kembali setelah 2 (dua) tahun.
2. Apabila salah satu pihak berkeinginan mengakhiri PKS ini, maka wajib
menyampaikan maksudnya kepada pihak pertama minimal 2 (dua) bulan sebelum
PKS ini berakhir.

BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 11
Ketentuan Lain-Lain

1. Bilamana terjadi hal-hal atau perbuatan yang bersifat pidana maka akan
diselesaikan berdasarkan hukum yang berlaku, sedangkan bila hal yang
dimaksud menimbulkan akibat perdata adalah menjadi tanggung jawab institusi
pengguna lahan praktek.

2. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, kedua belah pihak

mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam setahun.

3. Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat
bagi masing-masing pihak yang menandatangani, pengganti-penggantinya,
penerus dan/atau mereka yang ditunjuk oleh PARA PIHAK.
 BAB V
KOMUNIKASI

Pasal 12
Komunikasi dan Korespondensi

1. Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungannya

dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui
telepon)
2. Apabila dalam bentuk tertulis maka harus ditandatangani oleh pihak yang
berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat yang tertera di bawah ini :
PIHAK KESATU : Rumah Sakit MH. Thamrin Salemba
Alamat Pos : Jl. Salemba Tengah no. 24-28 Jakarta
U.P : Humas Pemasaran
Nomor Telepon : 021 3926931
Nomor Fax : 021 3926931
Email : direktur.rsmhts@gmail.com

PIHAK KEDUA : Universitas Mohammad Husni Thamrin

Alamat Pos :Jl. Raya Pondok Gede No.23-25 Kramatjati Jakarta Timur
U.P : Fakultas Kesehatan
Nomor Telepon : 021 8096411
Nomor Fax : 021 8092235
Email : siti_jumie@yahoo.co.id

BAB VI

Pasal 13
PEMBAYARAN

1. Anggaran yang dibutuhkan atau dana pembinaan yang timbul atas kegiatan
praktikum mahasiswa Fakultas Kesehatan MH. Thamrin merupakan tanggung
jawab PIHAK KEDUA
 2. Besarnya biaya sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK serta diatur dalam
Lampiran Perjanjian Kerjasama ini.

3. Tatacara pembayaran dana pembinaan pada ayat (2) dilakukan dengan cara
pemindahbukuan/transfer dari rekening PIHAK KEDUA kepada rekening
PIHAK KESATU melalui :
Nama Rekening : PT.Indo Husada Utama
Nomor Rekekning : 123 000 712 1538
Bank : Mandiri

BAB VII
ATURAN PERUBAHAN DAN TAMBAHAN

Pasal 14
Perubahan dan Tambahan

1. Hal-hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian
kerjasama ini akan dimusyawarahkan kembali oleh kedua belah pihak dan
dituangkan ke dalam addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini.

2. Perubahan isi perjanjian kerjasama dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak dengan pemberitahuan secara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lainnya dengan jangka waktu 30 hari sebelum tanggal pembuatan yang
dikehendaki.

3. Segala ketidakserasian yang mungkin terjadi dalam rangka kerjasama ini, akan
diselesaikan secara musyawarah.
 BAB VII
PENUTUP

Pasal 14
Penutup

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal yang
tercantum pada awal Perjanjian Kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) bermaterai
cukup dan masing-masing pihak memiliki dan berfungsi sebagai alat bukti yang sah.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 01 Februari 2017

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

RS MH. THAMRIN SALEMBA Universitas MH Thamrin

DR. Dr. Kemal Muhammad,MMR.,M.Kes., AIFO Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo,M.Comm Health
Direktur Rektor