PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG
TENTANG
PEMANFAATAN FASILITAS PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KOTA PALEMBANG SEBAGAI SARANA PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN,
PENELITIAN, DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DALAM BIDANG
KESEHATAN OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
PALEMBANG
TAHUN 2019

Nomor : 800 / 2025 / SDK / Kes / 2019

Nomor : HK.05.01 / 1.1 / 2267 / 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas (04-04-2019) bertempat
di Dinas Kesehatan Kota Palembang, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Hj. Letizia M.Kes. : Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota
Palembang, yang berkedudukan di Jalan. Merdeka Nomor
72 Palembang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Muhamad Taswin., S.Si, Apt, M.Kes. : Jabatan Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Palembang, yang berkedudukan di Jalan
Jenderal Sudinnan Km 3,5 Komplek RSMH Palembang,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja sama tentang
pemanfaatan Fasilitas Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Palembang sebagai
Penyelenggara Pendidikan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat dalam bidang kesehatan dengan
ketentuan sebagai berikut:

BAB I
DASAR HUKUM
Pasal 1
Dasar Hukum Pelaksanaan Surat Perjanjian ini meliputi:
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang tentang Tenaga Kesehatan
d. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 tentang Tenaga Kesehatan
f. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi
g. Peraturan Pemerintah Repubhk Indonesia Nomor 8 tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia
h. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pendidikan Jenjang Pendidikan Tinggi Diknakes tahun 2012.
i. Peraturan Walikota Palembang Nomor 74 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Walikota
Palembang Nomor 82 Tahun 2011 tentang Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat.

Halaman 1 dari 4
 BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Ruang lingkup surat perjanjian ini menitikberatkan pada pendidikan berupa Praktik Kerja
Lapangan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang telah ditetapkan oleh kedua belah pihak.
(2) Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Palembang adalah sebagai lahan Praktik Kerja
Lapangan, tempat penelitian dan sebagai lahan pengabdian masyarakat
(3) Poltekkes Kemenkes Palembang meliputi 7 Jurusan yaitu Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan,
Jurusan Farmasi, Jurusan Keperawatan Gigi, Jurusan Analis Kesehatan dan Jurusan Kesehatan
Lingkungan.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. Mendapatkan masukan/alih ilmu pengetahuan dan teknologi pengembangan kesehatan dari
PIHAK KEDUA
b. Mengatur dan menetapkan tempat danjadwal pelaksanaan kegiatan sejumlah dosen dan
mahasiswa yang akan melaksanakan kegiatan praktik kerja lapangan, penelitian dan pengabdian
masyarakat.
c. Mengetahui hasil pelaksanaan kegiatan dalam bentuk presentasi hasil kegiatan dari dosen dan
mahasiswa
d. Menuntut penggantian setiap kerusakan fasilitas di tempat kegiatan serta sebagai akibat
kelalaian mahasiswa selama melaksanakan kegiatan.
e. Memperoleh kontribusi berupa imbalan jasa pembimbing lapangan (di Puskesmas) dan jasa
pembimbing laporan PKL (di Dinas Kesehatan) dan atau narasumber atas pelaksanaan praktik
kerja lapangan dari PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

(2) PIHAK PERTAMA Wajib:

a. Memberikan pembekalan kepada mahasiswa yang akan melaksanakan praktik.
b. Menyediakan tenaga pembimbing di lokasi praktik sesuai dengan kualifikasi kemampuan yang
dibutuhkan.
c. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada mahasiswa meliputi aspek
pengetahuan keterampilan dan sikap profesional sesuai tuntutan kurikulum.
d. Memberikan informasi yang terkait dengan program praktik kepada PIHAK KEDUA.
e. Memberikan hasil evaluasi mahasiswa menyangkut kegiatan praktik di lapangan.
f. Memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan atau memanfaatkan sarana yang
diperlukan untuk kepentingan praktik mahasiswa, lokasi penelitian dan pengabdian masyarakat
bagi dosen dan mahasiswa sepanjang tidak mengganggu sistem pelayanan.
g. Memberikan penilaian pada mahasiswa atas pelaksanaan praktik berdasarkan format yang
ditetapkan PIHAK KEDUA
h. Memberikan umpan balik pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pendidikan/praktik kerja
lapangan, penelitian dan pengabdian masyarakat kepada PIHAK KEDUA

PASAL 4
(1) PIHAK KEDUA berhak:
a. Mendapatkan pembekalan dari PIHAK PERTAMA sebelum melaksanakan kegiatan.
b. Memperoleh tenaga pembimbing di lokasi praktik sesuai dengan kualifikasi/kemampuan yang
dibutuhkan.

Halaman 2 dari 4
 c. Mendapatkan bimbingan dan pengalaman praktik dari PIHAK PERTAMA meliputi aspek
pengetahuan, keterampilan dan skill profesional sesuai dengan tuntutan kurikulum.
d. Mendapatkan informasi yang terkait dengan program praktik dari PIHAK PERTAMA
e. Memperoleh hasil evaluasi mahasiswa menyangkut kegiatan praktik lapangan.
f. Memperoleh lokasi praktik sesuai kebutuhan instansi untuk praktik mahasiswa dan daerah
binaan khusus.
g. Menggunakan dan memanfaatkan sarana di lokasi praktik yang diperlukan untuk kepentingan
praktik mahasiswa, lokasi penelitian dan pengabdian masyarakat bagi mahasiswa dan dosen
sepanjang tidak mengganggu pelayanan.
h. Mendapatkan penilaian mahasiswa atas pelaksanaan kegiatan
i. Memperoleh umpan balik pelaksanaan program praktik dari pihak pertama.
j. Mendapatkan informasi yang dibutuhkan sepanjang berkaitan dengan kegiatan praktik kerja
lapangan yang dilakukan oleh mahasiswa.

(2) PIHAK KEDUA wajib:

a. Memberikan masukan /alih ilmu pengetahuan dan teknologi pengembangan kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA.
b. Mengirimkan mahasiswa yang akan melaksanakan praktik berdasarkan tempat dan jadwal serta
jumlah berdasarkan ketentuan PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan proposal/pedoman praktik dalam mengajukan izin praktik yang akan dilaksanakan.
d. Memberikan hasil pelaksanaan praktik dalam bentuk presentasi hasil praktik dari mahasiswa
dan buku laporan praktik.
e. Memberikan kontribusi imbalan jasa pembimbing atas pelaksanaan praktik kerja lapangan
kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
f. Mengganti setiap kerusakan fasilitas di tempat praktik sebagai akibat kelalaian mahasiswa
selama melaksanakan praktik.
g. Mengikuti semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di tempat kegiatan.

BAB IV
JANGKA WAKTU KERJA SAMA
Pasal 5
(1) Surat perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selam 1 (satu) tahun terhitung sejak ditandatangani
oleh kedua pihak.
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperpanjang dan atau diakhiri atas
kesepakatan kedua pihak.
(3) PIHAK KEDUA mengajukan perpanjangan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Surat Perjanjian ini.
(4) Pengakhiran Surat Perjanjian ini hanya dapat dilakukan dengan pemberitahuan paling lambat 3
(tiga) bulan sebelum waktu pengakhiran dikehendaki.
(5) Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan Surat Perjanjian ini kedua pihak mengadakan evaluasi
paling rendah 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 6
(1) Apabila ada perselisihan antara kedua pihak dalam pelaksanaan Surat Perjanjian ini maka kedua.
pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat dengan itikad baik.

Halaman 3 dari 4
 BAB VI
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Pasal 7
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force majeure) adalah suatu keadaan
yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini Force Majeure tersebut meliputi bencana alam,
banjir, wabah (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. Pihak yang terkena Force majeure, wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force majeure yang dikuatkan
oleh surat keterangan oleh pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
majeure tersebut. Pihak yang terkena Force majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalami Force majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
maka PARA PIHAK sepakat untuk rneninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa
Force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

BAB VII
LAIN-LAIN
Pasal8
Teknis pelaksanaan praktik kerja lapangan, penelitian dan pelayanan kepada masyarakat di Puskesmas
di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Palembang akan diatur dalam prosedur tetap yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA dengan berkoordinasi bersama PIHAK KEDUA.

BAB VIII
PENUTUP
Pasal 9
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Palembang pada hari dan tanggal
sebagaimana tercantum di awal Surat Perjanjian tanpa ada paksaan dari pihak manapun rangkap dua
masing-masing diberi materai cukup sebesar Rp. 6000,- (enam ribu rupiah) yang mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR
KOTA PALEMBANG POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

dr. Hj. Letizia M.Kes. Muhamad Taswin, S.Si, Apt, MM, M.Kes.
NIP 196402141991032002 NIP 196803012001121001

SAKSI-SAKSI:

Halaman 4 dari 4