PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III

BANJARMASIN
DENGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
TENTANG
PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN, PENDIDIKAN
PELATIHAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

NOMOR : 445/ -Kep/RSUD.HB/2015

NOMOR : /UN8.1.17/DN/2016

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, telah
dilaksanakan penandatangan perjanjian antara :

1. Nama : dr. Bambang Prasetya, Sp.B,

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Bhayangkara yang
beralamat di jalan A Yani Km 3,5 Banjarmasin selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. Nama : Prof. DR. Zairin Noor, dr. Sp. OT(K)., MM

Jabatan : Dekan Fakultas kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat Banjarbaru yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Jenderal A. Yani Km. 36 Banjarbaru selanjutnya disebut ”PIHAK PERTAMA”

Berdasarkan kewenangan jabatan masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA, yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK sepakat
melakukan kerja sama dengan ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal
dibawah ini:
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :
1) Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru adalah Institusi
Pendidikan Negeri yang memiliki 4 Program Studi S-1, yaitu Program Studi
Pendidikan Dokter, Program Studi Kesehatan Masyarakat, Program Studi Ilmu
Keperawatan, dan Program Studi Psikologi serta memiliki 1 program studi S-2 yaitu
Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat yang bertanggung jawab
kepada Menteri Riset, Teknologi dan Perguruan Tinggi Jakarta ;
2) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin
3) Mahasiswa adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat Banjarbaru;

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1) Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan Tri Dharma Perguruan
Tinggi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru di Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin;
2) Tujuan perjanjian ini adalah untuk tercapainya Tri Dharma Perguruan Tinggi
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru, serta
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
(1) Pendidikan dan pelatihan dalam Bidang Kesehatan.
(2) Penelitian dan Pengabdian pada masyarakat di Bidang Kesehatan
(3) Publikasi ilmiah khususnya di Bidang Kesehatan

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) Hak PIHAK PERTAMA :
a) Mengirimkan/menugaskan mahasiswa untuk mengikuti praktik sesuai daftar
nama dan jadwal praktik yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA;
b) Melakukan praktik, penelitian dan pengabdian masyarakat di fasilitas yang
disediakan oleh PIHAK KEDUA;
c) Memanfaatkan fasilitas yang disediakan oleh PIHAK KEDUA sesuai
peruntukannya bagi mahasiswa yang mengikuti praktik;
d) Melakukan monitoring pelaksanaan praktek mahasiswa di Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin;
e) Memperoleh nilai atas hasil praktik mahasiswa sesuai kriteria penilaian yang
ditetapkan PIHAK PERTAMA;
 f) Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA, tidak menyediakan
fasilitas, tempat praktek, tenaga pengajar/pembimbing/clinical instruktur dan
data-data sebagaimana diatur dalam pasal 3 Perjanjian ini;
g) Melakukan penyusunan rancangan penelitian bersama dengan PIHAK
KEDUA;
h) Mempublikasikan hasil penelitian dalam bentuk publikasi bersama;
i) PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk menerima manfaat atas produk
yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan kegiatan penelitian
ini;
j) Mendapatkan kesempatan untuk mempublikasi hasil penelitian pada media
ilmiah yang dimiliki PIHAK KEDUA;
k) Memperoleh kesempatan mendiseminasikan penelitian dan pengabdian pada
mahasiswa, peneliti dan dosen;

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a) Mengajukan surat permohonan izin praktek mahasiswa kepada PIHAK KEDUA
disertai daftar nama mahasiswa dan jadwal praktek, selambat–lambatnya 2 (dua)
minggu sebelum kegiatan dilaksanakan.
b) Mengajukan surat permohonan izin pelaksanaan penelitian dan pengabdian
masyarakat kepada PIHAK KEDUA secara tertulis;
c) Mematuhi peraturan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Banjarmasin yang berkaitan dengan kegiatan praktik, penelitian dan
pengabdian masyarakat baik yang bersifat teknis, administratif maupun
keuangan.
d) Menunjuk staf pengajar dari PIHAK PERTAMA sebagai penanggung jawab
kegiatan praktik mahasiswa dan menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA
secara tertulis;
e) Menyampaikan Pedoman/Petunjuk Teknis Pelaksanaan Praktik Mahasiswa
termasuk mekanisme dan variabel penilaian;
f) Melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap mahasiswa dalam
melaksanakan tugas praktiknya;
g) Menyediakan honor bagi tenaga pembimbing/pengajar/clinical instruktur dari
PIHAK KEDUA;
h) Melakukan penanganan keluhan atas perilaku mahasiswa yang kurang baik yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA;
i) Menanggung biaya penggantian alat/fasilitas yang rusak akibat dari kegiatan
yang dilakukan oleh mahasiwa.
j) Membuat laporan dan rekomendasi dari hasil kegiatan praktik kepada Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Banjarmasin setelah selesai melaksanakan praktik
lapangan.
k) Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi kegiatan praktik guna meningkatkan
kualitas kegiatan dimaksud.
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA :

a) Menerima daftar nama-nama mahasiswa yang mengikuti praktik dan jadwal
kegiatan praktik dari PIHAK PERTAMA;
b) Menerima surat permohonan izin praktik, penelitian dan pengabdian masyarakat
dari PIHAK PERTAMA;
c) Memberikan bimbingan kepada mahasiswa yang mengikuti praktik Kedokteran/
/Keperawatan/Kesehatan Masyarakat /Psikologi sesuai dengan surat Dekan
Fakultas Kedokteran Unlam;
d) Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap pelaksanaan praktek
Kedokteran/ /Keperawatan/Kesehatan Masyarakat /Psikologi yang dilaksanakan
oleh mahasiswa;
e) Menyampaikan teguran dan sanksi kepada mahasiswa yang melanggar ketentuan
dan peraturan yang berlaku di lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Banjarmasin, berupa :
- Teguran peringatan
- Mengganti kerugian
- Diberhentikan sementara dari kegiatan praktik
- Diberhentikan selamanya dari kegiatan praktik serta dikembalikan ke
Fakultas Kedokteran asal yang bersangkutan.
f) Memperoleh laporan atas hasil pelaksanaan Pengajaran, Penelitian, Pengabdian
Masyarakat mahasiswa Fakultas Kedokteran pada akhir pelaksanaan kegiatan
l) Menerima honor penanggung jawab praktik, tenaga
pembimbing/pengajar/clinical instruktur dari PIHAK PERTAMA
m) Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan
perjanjian ini menyimpang dari dasar tujuan kerjasana.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a) Menyediakan fasilitas dan memberi izin kepada PIHAK PERTAMA untuk
memakai dan memanfaatkan sarana/fasilitas di Rumah Sakit Bhayangkara
Tingkat III Banjarmasin sebagai lahan praktik, penelitian dan pengabdian
masyarakat mahasiswa/peserta didik;
b) Menunjuk tenaga pengajar/pembimbing/Clinical Instruktur (CI) yang
berkompeten sesuai standar yang berlaku;
c) Memberikan pengajaran, bimbingan, pembinaan dan pengalaman praktik kepada
mahasiswa/peserta didik yang menyangkut aspek pengatahuan, ketrampilan dan
sikap profesional sesuai dengan stándar kompetensi yang berlaku;
d) Terlibat dalam memberikan penilaian kepada mahasiswa/peserta didik,
menyangkut kompetensi yang diharapkan sesuai mekanisme kriteria penilaian
yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA;
 e) Memberikan data-data yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan Tri
Dharma Perguruan Tinggi Fakultas kedokteran Universitas Lambung
mangkurat.

PASAL 6
PELAKSANAAN

1) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

disusun dan ditetapkan oleh pihak pertama
2) Dalam rangka memperlancar komunikasi PARA PIHAK, maka PARA PIHAK akan
menunjuk satu orang Koordinator Pelaksanaan Praktek serta mengagendakan
pertemuan minimal 1 (satu) kali dalam tiga bulan selama kegiatan praktek
berlangsung;

Pasal 7
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian kerja sama ini mulai berlaku sejak ditandatangani bersama pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dengan jangka waktu selama 3 (tiga)
tahun dan dapat diperpanjang dan atau diubah maupun diakhiri berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.
(2) Apabila salah satu pihak bermaksud untuk memperpanjang atau mengakhiri
perjanjian kerja sama ini, harus menyampaikan secara tertulis kepada pihak
lainnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa berlaku perjanjian ini.
(3) Dengan berakhirnya jangka waktu perjanjian ini, tidak membebaskan kewajiban
pihak-pihak terkait yang belum terselesaikan.

PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut ” Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini;
2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
dapat melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
 dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir;
3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender,maka para pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini;
4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tangung jawab pihak yang
lain;

PASAL 9
SANKSI

Setiap pelanggaraan yang dilakukan oleh PARA PIHAK terhadap pasal-pasal

sebagaimana telah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama ini dapat mengakibatkan
pemutusan perjanjian tersebut. Sanksi terhadap pelanggaran perjanjian ini, maka PARA
PIHAK bisa membatalkan perjanjian ini apabila kegiatan perjanjian tersebut
menyimpang dari tujuan semula.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK;
2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
(satu) pasal ini, tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;
3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, para pihak memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Palangkaraya.

PASAL 11
PEMBERITAHUAN
1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pertanyaan-
pertanyaan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu pihak kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili
2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
 dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback)
pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.

PASAL 12
LAIN-LAIN
1) Perubahan/Addendum
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

2) Hukum yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat-syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
Demikianlah, Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 6 Juni 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dekan Fakultas Kedokteran Direktur Rumah Sakit Bhayangkara

Prof. Dr. Zairin Noor, dr. Sp.OT(K)., MM dr. Bambang Prasetya, Sp.B
NIP. 19611120 198802 1 002 AKBP NRP. 71030364