FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

NOMOR : E.5.c/ /FIKES-UMM/II/2021

DENGAN

RSUD TARAKAN
NOMOR : ......................................

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK, PRAKTEK PROFESI, PENELITIAN

DAN PENGABDIAN MASYARAKAT DI RSUD TARAKAN

ALAMAT :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
KAMPUS II JL. BENDUNGAN SUTAMI 188-A
Telp. 0341-551149, HUNTING 0341-552443 FAX 0341-582060
MALANG 65145

RSUD TARAKAN
JL. PULAU IRIAN NO.1, KP. SATU SKIP, TARAKAN TENGAH, KOTA
TARAKAN, KALIMANTAN UTARA
TELP. (0551) 21166

1
 NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
NOMOR : E.5.c/ /FIKES-UMM/II/2021

DENGAN

RSUD TARAKAN

NOMOR : .............................................

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTEK KLINIK, PRAKTEK PROFESI, PENELITIAN

DAN PENGABDIAN MASYARAKAT DI RSUD TARAKAN

Pada hari ini ............. tanggal ...........bulan Februari 2021 bertempat di

RSUD TARAKAN, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Faqih Ruhyanuddin, M.Kep., Sp.Kep.MB Dekan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Rektor
Nomor:577/SK-ST/IX/2017 tanggal 30 September 2017 yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. ...... Direktur RSUD TARAKAN berkedudukan dan berkantor di Jl. Pulau
Irian No.1, Kp. Satu Skip, Tarakan Tengah, Kota Tarakan, Kalimantan
Utara dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai Direktur RSUD
TARAKAN yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1

Yang dimaksud dengan Naskah Perjanjian Kerjasama ini adalah :

(1) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang sebagai
PIHAK PERTAMA merupakan lembaga pendidikan tinggi yang
menyelenggarakan pendidikan pada jenjang Diploma III, Strata I dan
Profesi, yaitu Program Studi D-III Keperawatan, Program Studi S-1 Ilmu
Keperawatan, Program Studi S-1 Farmasi, Program Studi S-1 Fisioterapi,
Program Studi Profesi Ners, Program Studi Profesi Apoteker, dan
Program Studi Fisioterapi.
(2) RSUD TARAKAN sebagai PIHAK KEDUA merupakan Rumah Sakit
Umum disamping mempunyai tugas pelayanan kesehatan untuk
masyarakat, juga dipergunakan sebagai Rumah Sakit tempat
pendidikan.

BAB II
DASAR DAN TUJUAN

Pasal 2
Landasan Dasar

(1) Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(2) Undang-Undang RI No. 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
(3) Undang-Undang RI nomor 12 tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi
(4) Undang-Undang RI nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
(5) Surat Keputusan (SK) LAM-PTKes no. 0380/LAM-PTKes/Akr/Dip/II/2016
tentang Status, Nilai dan Peringkat Akreditasi Program Studi Diploma III
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang.
(6) Surat Keputusan (SK) LAM-PTKes no. 0568/LAM-PTKes/Akr/Sar/V/2016
tentang Status, Nilai dan Peringkat Akreditasi Program Studi Sarjana
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang.
(7) Surat Keputusan (SK) LAM-PTKes no. 0050/LAM-PTKes/Akr/Sar/I/2018
tentang Status, Nilai dan Peringkat Akreditasi Program Studi Sarjana
Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.
(8) Surat Keputusan (SK) BAN-PT no. 176/SK/BAN-PT/Akred/S/VI/2014
tentang peringkat akreditasi Program Studi Sarjana Fisioterapi,
Universitas Muhammadiyah Malang.
(9) Surat Keputusan (SK) LAM-PTKes no. 0569/LAM-PTKes/Akr/Pro/V/2016
tentang Status, Nilai dan Peringkat Akreditasi Program Studi Profesi Ners
Universitas Muhammadiyah Malang
(10) Surat Keputusan akreditasi LAM-PTKes no.
0517/LAM.PTKes/Akr/Pro/VII/2018 tentang status dan nilai akreditasi B
Program Studi Profesi Apoteker pada Universitas Muhammadiyah
Malang.

3
(11) Surat Keputusan akreditasi LAM-PTKes no.
0218/LAM-PTKes/Akr/Sar/IV/2019 tentang status dan nilai akreditasi B
Program Studi S1 Fisioterapi pada Universitas Muhammadiyah Malang.
(12) Rekomendasi LLDIKTI untuk pembukaan Program Studi Profesi
Fisioterapi

Pasal 3
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk :

(1) Untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara kedua belah pihak
dalam pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
(2) Mendidik peserta didik yang profesional dalam bidang ilmu keperawatan,
farmasi dan fisioterapi dengan memberikan bekal pengetahuan,
ketrampilan dan sikap bagi peserta didik
(3) Penyelenggaraan kegiatan penelitian di bidang ilmu keperawatan,
kefarmasian dan fisioterapi sehingga dapat memberikan konrtibusi pada
peningkatan kualitas pelayanan keperawatan, kefarmasian dan
fisioterapi
(4) Penyelenggaraan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang meliputi
pada pelayananan keperawatan, kefarmasian dan fisioterapi.
(5) Meningkatkan kerjasama dengan daya guna dan rasa tanggung jawab
serta pengabdian yang tulus iklhas kepada masyarakat dan negara di
bidang kesehatan.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

(1) Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan Pengalaman

Belajar Lapangan ilmu keperawatan, farmasi dan fisioterapi sesuai
dengan kemampuan yang hendak dicapai peserta didik kepada PIHAK
KEDUA.
(2) Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan yang
berhubungan dengan penelitian dan pengabdian masyarakat di bidang
keperawatan, farmasi dan fisioterapi kepada PIHAK KEDUA
(3) Mengajukan permohonanan tenaga pembimbing praktek klinik peserta
didik di Rumah Sakit kepada PIHAK KEDUA.
(4) Merencanakan, mengarahkan dan mengawasi pelaksanaan praktek klinik
peserta didik di Rumah Sakit.
(5) Menetapkan persyaratan dan metode praktek klinik peserta didik di
Rumah Sakit.
(6) Bertanggungjawab atas semua kegiatan yang menyangkut praktek klinik
peserta didik di lingkungan PIHAK KEDUA.
(7) Mematuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku dilingkungan
PIHAK KEDUA yang berkaitan erat dengan kegiatan praktek lapangan,

4
 penelitian dan pengabdian masyarakat baik yang bersifat tekhnis
maupun administratif.
(8) Mengganti setiap kerusakan fasilitas yang terjadi pada PIHAK KEDUA
sebagai akibat kelalaian peserta didik, selama kegiatan praktek lapangan
pada masa akhir praktek
(9) Mengadakan bimbingan klinik dan atau supervisi serta memonitor
kegiatan praktek lapangan peserta didik di PIHAK KEDUA
(10) Mengadakan evaluasi / masukan untuk perbaikan bimbingan praktek
lapangan kepada PIHAK KEDUA
(11) Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik selama praktek
lapangan dari PIHAK KEDUA.
(12) Membayar biaya praktik klinik, penelitian dan pengabdian masyarakat
sesuai ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA
(13) Memberikan laporan hasil penelitian dan pengabdian masyarakat kepada
PIHAK KEDUA
(14) Peserta didik yang melaksankan kegiatan praktek lapangan wajib
mengenakan seragam dan tanda pengenal.
(15) Peserta didik yang melaksankan kegiatan praktek lapangan wajib
mengisi daftar hadir peserta didik praktik klinik.

Pasal 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

(1) Mengijinkan PIHAK PERTAMA untuk memakai dan memanfaatkan

sarana dan pasien yang ada pada PIHAK KEDUA diperlukan untuk
kepentingan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat
(2) PIHAK KEDUA menyediakan serta menunjuk tenaga pembimbing klinik
yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.
(3) Penunjukan tenaga pembimbing praktek adalah wewenang PIHAK
KEDUA dengan kualifikasi kemampuan yang diharapkan PIHAK
PERTAMA.
(4) Menentukan instalasi, unit atau ruang yang dijadikan tempat pendidikan
penelitian dan pengabdian masyarakat sesuai dengan kemampuan yang
hendak dicapai oleh para peserta didik/peneliti/pengabdi seperti yang
diajukan oleh PIHAK PERTAMA.
(5) Merencanakan, mengatur, mengarahkan dan mengawasi para peserta
didik dalam praktek klinik, penelitian dan pengabdian masyarakat sesuai
peraturan yang berlaku di PIHAK KEDUA.
(6) Melakukan koordinasi dengan PIHAK PERTAMA mengenai pelaksanaan
praktek klinik, penelitian dan pengabdian masyarakat
(7) Memberikan hasil evaluasi yang menyangkut kegiatan praktek peserta
didik kepada PIHAK PERTAMA.
(8) Memberikan teguran dan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku dan bila
perlu mengembalikan peserta didik/peneliti/pengabdi kepada PIHAK
PERTAMA, bila peserta didik/peneliti/pengabdi yang bersangkutan telah
melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan tata tertib PIHAK
KEDUA.

5
(9) Memberikan surat keterangan telah menyelesaikan praktik klinik bagi
peserta didik pada akhir kegiatan.
(10) Menerima dan menjadwalkan pendidik dari PIHAK PERTAMA untuk
dapat berpraktek sesuai dengan peraturan yang berlaku di PIHAK
KEDUA
(11) Jumlah pendidik klinis ditetapkan sesuai kegiatan Praktek klinik dan juga
pertimbangan sarana dan prasarana PIHAK KEDUA

BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Pasal 6
Ketentuan Lain

(1) Selama berada di lingkungan PIHAK KEDUA, peserta didik dan

pembimbing klinik dari PIHAK PERTAMA harus mentaati peraturan dan
prosedur yang berlaku
(2) Bilamana terjadi kecelakaan kerja yang menimbulkan korban luka/jiwa, ,
akan diselesaikan oleh KEDUA BELAH PIHAK melalui musyawarah
kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan mengenai tanggung jawab
perawatan dan pembiayaan.
(3) Bilamana terjadi hal-hal / perbuatan yang melanggar peraturan dan atau
menyangkut masalah perdata dan atau pidana, akan diselesaikan oleh
KEDUA BELAH PIHAK melalui musyawarah kekeluargaan untuk
mencapai kesepakatan.

Pasal 7
Aturan Perubahan

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk kurun waktu 3 (TIGA) tahun,
sejak ditandatangani kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam
kurun waktu yang sama
(2) Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini KEDUA BELAH
PIHAK akan mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam satu tahun
(3) Apabila ada perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama ini, akan
dilakukan musyawarah kekeluargaan antara KEDUA BELAH PIHAK
(4) Perubahan atau perpanjangan kerjasama dilakukan paling lambat 3
bulan sebelum berakhir
(5) Apabila musyawarah kekeluargaan tidak mencapi titik temu, maka salah
satu pihak berhak untuk memutuskan perjanjian

Pasal 8
Force Majeure
(1) Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian Kerja Sama ini adalah
peristiwa-peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAK yang
berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerja Sama ini. Peristiwa

6
 dimaksud adalah adalah seperti: gempa bumi, angin topan, banjir,
kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-
haram sabotase, perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan
kebijaksanaan pemerintah / penguasaan.
(2) Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini,
maka pihak yang terkena Force Majeure harus memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu)
bulan sejak terjadinya peristiwa atau berakhirnya kejadian sebagaimana
pada ayat (1) Pasal ini.
(3) PARA PIHAK dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang
diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini apabila hal tersebut diakibatkan
oleh Force Majeure.
BAB V
PENUTUP

Pasal 9
Penutup

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur
kemudian melalui musyawarah kekeluargaan antara KEDUA BELAH
PIHAK untuk mencapai mufakat
(2) Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian
kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
perjanjian ini untuk mengadakan perbaikan perjanjian kerjasama
(3) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh
Kedua Belah Pihak
(4) Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK diatas materai yang cukup
serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di : MALANG
..........................2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Direktur RSUD TARAKAN
Universitas Muhammadiyah Malang

Faqih Ruhyanudin, M.Kep., Sp. Kep.MB ....

NIP. 112 030 90391 NIP. ....