PERJANJIAN KERJA SAMA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH;

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA;

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA; RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. CIPTO
MANGUNKUSUMO; DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA DAN BADAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI PAPUA

TENTANG
PELAKSANAAN KERJASAMA PENGEMBANGAN SUMBER DAYA DOKTER
SPESIALIS DI PROVINSI PAPUA
DAN
PERSIAPAN PEMBUKAAN PROGRAM STUDI SPESIALIS SECARA MANDIRI DI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ....., tanggal ……bulan ....., dua ribu dua puluh dua (06-12-2022), bertempat di
Jayapura, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. dr. Trajanus Laurens Jembise, Sp.B, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Cenderawasih, yang diangkat berdasarkan Keputusan Rektor Universitas Cenderawasih
Nomor 396/UN20/KP/2019 tanggal 29 Agustus 2019 dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih Papua, berkedudukan di Jalan
Raya Abepura Sentani, selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

Halaman 1 dari 20
 II. dr. Anthon T Mote, M.Kes., Direktur RSUD Jayapura, yang diangkat berdasarkan
Keputusan Gubernur Papua Nomor: …………….tentang Pengangkatan Dalam Jabatan
Struktural Eselon II di Lingkungan Pemerintah Propinsi Papua, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura berkedudukan di Jalan
Kesehatan No.1 Kelurahan Bayangkara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

III. Prof. Dr. dr. H. Ari Fahrial Syam, Sp.PD-KGEH, MMB, FINASIM,FACP , Dekan
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas
Indonesia yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Indonesia
Nomor ……………., yang bertindak untuk dan atas nama Fakultas Kedokteran,
Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Indonesia, berkedudukan di Jalan
Salemba Raya No. 6, Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KETIGA;
IV. Dr. dr. Arif Rachman Sadad, Sp.Kf.(K), Msi.Med, SH, Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor..............., yang bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo,
berkedudukan di Jalan Pangeran Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEEMPAT;
V. Dr.Roby Kayame, SKM., M.Kes, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua, diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Papua Nomor ………………, yang bertindak
untuk dan atas nama dinas kesehatan provinsi papua, berkedudukan di jalan raya…….,
untuk selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK KELIMA; dan
VI. Aryoko A.F. Rumaropen, SP., M. Eng, Kepala BPSDM Provinsi Papua, diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Papua Nomor ………………, yang bertindak
untuk dan atas nama Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi
Papua, berkedudukan di jalan raya……., untuk selanjutnya disebutkan sebagai PIHAK
KEENAM.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA, PIHAK KEEMPAT, PIHAK

KELIMA dan PIHAK KE ENAM selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK,
dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu memperhatikan peraturan dan ketentuan sebagai berikut :
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 Tahun 2015 Tentang Rumah Sakit
Pendidikan;

Halaman 2 dari 20
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2013 Tentang Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan;
3. Nota Kesepahaman Bersama antara Universitas Cenderawasih dan Universitas Indonesia,
Nomor : ……… Tentang Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat;
4. Nota Kesepahaman Bersama antara Pemerintah Kabupaten Jayapura dan Universitas
Indonesia Nomor :………………..
5. Dinas Kesehatan Provinsi Papua.
6. BPSDM Provinsi Papua

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian
Kerja Sama Pelaksanaan Kerjasama Pengembangan Sumber Daya Dokter Spesialis Di Provinsi
Papua Dan Persiapan Pembukaan Program Studi Spesialis Secara Mandiri Di Fakultas Kedokteran
Universitas Cenderawasih (selanjutnya disebut Perjanjian), dengan ketentuan dan syarat sebagai
berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai tempat
pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan pelayanan kesehatan secara terpadu
dalam bidang Pendidikan Kedokteran dan/atau Kedokteran Gigi, pendidikan berkelanjutan,
dan pendidikan kesehatan lainnya secara multiprofesi.
2. Kegiatan pendidikan adalah pendidikan/pengajaran, pelatihan, pengabdian kepada
masyarakat dan penelitian.
3. Institusi Pendidikan adalah perguruan tinggi yang menyelanggarakan pendidikan profesi
dan/atau vokasi di bidang kedokteran, kedokteran gigi.
4. Program Pendidikan adalah Program Pendidikan Dokter, Program Pendidikan Dokter
Spesialis, Program Pascasarjana, Program Pendidikan Ilmu Keperawatan, Program Profesi
Keperawatan (Ners), Program Pendidikan Ilmu Gizi dan kesehatan, Program Pendidikan
Profesi Gizi (Dietisien) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Indonesia.
5. Peningkatan Kapasitas Pendidikan Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit Umum
Daerah Jayapura adalah peningkatan kapasitas pendidikan yang diperuntukkan bagi
Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura untuk mewujudkan
profesionalisme kinerja.

Halaman 3 dari 20
6. Peserta Program Pendidikan adalah peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis,
Program Pascasarjana, Program Pendidikan Dokter, Program Pendidikan Ilmu
Keperawatan, Program Profesi Keperawatan (Ners), Program Pendidikan Ilmu Gizi dan
kesehatan, Program Pendidikan Profesi Gizi (Dietisien) Fakultas Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat dan Keperawatan Universitas Indonesia.
7. Pembelajaran Klinik adalah proses interaksi Mahasiswa dengan Dosen dan sumber belajar
di lingkungan rumah sakit.
8. Penelitian adalah suatu kegiatan atau proses sistematis untuk memecahkan masalah yang
dilakukan dengan menerapkan metode ilmiah yang dilakukan oleh peserta program
pendidikan.
9. Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Cipto Mangunkusumo untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan
atau masyarakat.
10. Residen adalah peserta program pendidikan Dokter Spesialis.
11. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis yang diberikan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter yang telah diregistrasi.
12. Surat Izin Praktek yang selanjutnya disingkat SIP adalah bukti tertulis yang diberikan
pemerintah kepada dokter yang akan menjalankan praktek kedokteran setelah memenuhi
persyaratan.
13. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia yang selanjutnya disingkat MKDKI
adalah lembaga otonom dari Konsil Kedokteran Indonesia yang dalam menjalankan
tugasnya bersifat independen.
14. Dokter Penanggungjawab Pelayanan yang selanjutnya disingkat DPJP adalah staf medis
rumah sakit yang bertanggungjawab atas pelayanan medis pasien yang pengaturannya
sesuai dengan penugasan klinis (clinical appointment).

PASAL 2
DASAR DAN TUJUAN

(1) Perjanjian ini dilaksanakan berdasarkan asas saling membantu dan menguntungkan dalam
pembukaan dan pelaksanaan program studi spesialis di Tanah Papua antara PARA
PIHAK.
(2) Perjanjian ini bertujuan untuk:
a. Melaksanakan kerja sama peningkatan SDM dokter menjadi dokter spesialis;
b. Membuka program studi dokter spesialis secara mandiri;

Halaman 4 dari 20
 c. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan PIHAK KESATU yang
berorientasi pada kepuasan pasien;
d. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia PARA PIHAK; dan
e. Membina hubungan profesional PARA PIHAK secara institusional sesuai aturan yang
berlaku.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup kerja sama ini dalam bidang pendidikan, penelitian, pengabdian kepada
masyarakat dan pelayanan kesehatan di bidang kedokteran dan kesehatan lain.

PASAL 4
TANGGUNG JAWAB BERSAMA
(1) Pengaturan dosen sesuai dengan peraturan yang berlaku di PARA PIHAK,
(2) Melakukan pembimbingan dan penilaian terhadap peserta program pendidikan,
melakukan evaluasi dan supervisi,
(3) Kuota peserta program pendidikan dokter spesialis ditetapkan dengan perbandingan
jumlah dosen dan mahasiswa agar proses pendidikan dan pelayanan berjalan secara
optimal dengan mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien/klien,
(4) Kuota bimbingan atau daya tampung PIHAK KEDUA dan PIHAK KEEMPAT untuk
pembimbing klinis dibandingkan dengan peserta pendidikan klinis 1 : 3 (satu banding
tiga) untuk Program Pendidikan Dokter Spesialis,
(5) Peserta didik PIHAK KETIGA dapat melakukan pendidikan, penelitian dan pelayanan
di bidang kedokteran, dan kesehatan lain di PIHAK KEDUA.

PASAL 5
KEWAJIBAN DAN HAK

(1) PIHAK KESATU berkewajiban :

a. Melakukan kolaborasi penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dengan PARA
PIHAK;
b. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia PIHAK KEDUA, melalui
pendidikan, penelitian, pelayanan kesehatan dan pengabdian kepada masyarakat;
c. Berkomunikasi melalui email atau jaringan komunikasi lain dan mengadakan rapat atau
pertemuan melalui jaringan komunikasi (Teleconference) saat diperlukan dengan
PARA PIHAK;
d. Bersama dengan Pemerintah Daerah setempat memberikan perlindungan hukum bagi
peserta didik PIHAK KETIGA; dan
Halaman 5 dari 20
 a. Mengusulkan dokter pembimbing dari PIHAK KEDUA sebagai Dosen Tidak tetap
Universitas Cenderawasih dan atau Universitas Indonesia mengusulkan sebagai dosen
dengan Nomor Induk Dosen Khusus (NIDK) atau Nomor Urut Pendidik (NUP), sesuai
peraturan yang berlaku;

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Menyediakan tenaga ahli dan menunjuk Dosen Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
yang bertugas sebagai dosen pembimbing klinis Residen PIHAK KETIGA;
b. Menyediakan fasilitas pendidikan dan pelayanan, baik peralatan maupun penunjang
lainnya untuk proses belajar mengajar bagi Residen PIHAK KETIGA sesuai dengan
daya tampung dan daya dukung PIHAK KEDUA dan sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;
c. PIHAK KEDUA, PIHAK KELIMA DAN PIHAK KEENAM bersama Pemerintah
Daerah menyediakan fasilitas penunjang bagi Residen PIHAK KETIGA dan/atau
PIHAK KEEMPAT yang akan melakukan proses pembelajaran dan pelayanan
kesehatan di PIHAK KEDUA berupa:
1) Transportasi Pulang Pergi;
2) Akomodasi bagi Residen;
3) Asuransi perjalanan;
4) Insentif bagi Residen; dan
5) Prioritas evakuasi dalam keadaan tertentu.
d. Melakukan pembekalan dan orientasi, pembinaan budi pekerti dan kedisiplinan;
e. Melakukan pertimbangan dan pengawasan Residen dan menyampaikan laporan kepada
PIHAK KETIGA;
f. Menyusun dan menginformasikan Standard Operasional Prosedur pelayanan medis di
lingkungan kerja PIHAK KEDUA kepada Residen;
g. Memberikan izin bagi Residen dan Peneliti PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK
KEEMPAT untuk melaksanakan pendidikan dan penelitian sesuai ketentuan perijinan
yang berlaku dilingkungan kerja PIHAK KEDUA;
h. Memberikan pendampingan bagi Residen PIHAK KETIGA selama menjalankan
kegiatan di lingkungan kerja PIHAK KEDUA;
i. Menyampaikan laporan kepada PIHAK KETIGA dan PIHAK KEEMPAT atas
kinerja dan perilaku Residen selama menjalankan kegiatan akademik di PIHAK
KEDUA, didasarkan pada :
1) Ketentuan yang terdapat di dalam Perjanjian ini;
2) Peraturan internal Rumah Sakit; dan
Halaman 6 dari 20
 3) Etika kedokteran
j. Menyampaikan salinan teguran atau peringatan sebagaimana dimaksud butir h tersebut,
ditembuskan kepada PIHAK KETIGA dan PIHAK KEEMPAT dengan disertai
kronologis kejadian secara tertulis mengenai jenis pelanggaran yang dilakukan Residen;
k. Bersama Pemerintah Daerah setempat, memberikan perlindungan hukum bagi peserta
didik PARA PIHAK;
l. Melakukan evaluasi pelaksanaan pengiriman Residen PIHAK KETIGA;
m. Berkomunikasi melalui email atau jaringan komunikasi lain dan mengadakan rapat atau
pertemuan saat diperlukan dengan PARA PIHAK;
n. Menandatangani berita acara serah terima Residen dari PIHAK KETIGA;
o. Memberikan informasi kepada PIHAK KETIGA tentang jenis kompetensi dan
kapasitas lahan pendidikan yang tersedia dilingkungan kerja PIHAK KEDUA;

(3) PIHAK KETIGA berkewajiban:

a. Mengirim Residen kepada PIHAK KEDUA secara berkelanjutan;
b. Menyiapkan tenaga ahli atau pembimbing peserta program pendidikan;
c. Melakukan pembimbingan dan penilaian terhadap Residen yang melaksanakan
pendidikan dan pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA;
d. Mempersiapkan serta menugaskan Residen dengan kompetensi tertentu untuk
menjalankan kegiatan akademik dan pelayann kesehatan di PIHAK KEDUA;
e. Meminta Residen untuk menerapkan standar-standar dan peraturan yang berlaku di
PIHAK KEDUA;
f. Melengkapi dokumen administrasi pengiriman residen dengan menyertakan Surat
Tanda Registrasi (STR) yang berlaku, Surat Izin Praktek (SIP) yang berlaku di RSUP
Dr. Cipto Mangunkusumo, dan Surat Pernyataan Kompetensi Residen yang dikirimkan;
g. Berkomunikasi melalui email atau jaringan komunikasi lain dan mengadakan rapat atau
pertemuan melalui Teleconference saat diperlukan dengan PARA PIHAK;
h. Mengundang PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam program peningkatan
kapasitas SDM berupa pelatihan, workshop, seminar dan nama lain sejenis yang
diselenggarakan oleh PIHAK KETIGA;
i. Mengirimkan dokter konsulen untuk melaksanakan supervisi Residen secara periodik
dan tidak untuk melaksanakan pelayanan spesialistis secara rutin;
j. Membantu mengembangkan sumber daya manusia PIHAK KESATU terutama tenaga
profesional melalui pendidikan dan pelatihan sesuai ketentuan yang berlaku;
k. Menyampaikan laporan hasil kegiatan tahunan kepada PARA PIHAK;

Halaman 7 dari 20
 l. Menyampaikan hasil penelitian kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
m. Memberikan perlindungan hukum bagi Residen;
n. Melakukan evaluasi bersama pelaksanaan Residen oleh PARA PIHAK;
o. Bertanggungjawab terhadap Residen dalam hal terjadi kejadian-kejadian yang tidak
diinginkan atas pelaksanaan program pendidikan;
p. Memberikan ijin bagi Residen/Penelitian PIHAK KETIGA melaksanakan penelitian
di PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan dan persyaratan perijinan
yang berlaku;
q. Memberikan pembekalan/informasi kepada Residen yang akan ditugaskan
dilingkungan kerja PIHAK KEDUA tentang hal-hal yang tidak diperkenankan untuk
dilaksanakan selama melaksanakan program pendidikan;

(4) PIHAK KEEMPAT berkewajiban:

a. Membantu mengembangkan sumber daya manusia di PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA melalui pendidikan dan pelatihan;
b. Berkomunikasi melalui email atau jaringan komunikasi lain dan mengadakan rapat atau
pertemuan melalui Teleconference saat diperlukan dengan PARA PIHAK;
c. Memberikan perlindungan hukum bagi peserta didik PARA PIHAK;
d. Melakukan evaluasi bersama pelaksanaan pengiriman peserta didik PARA PIHAK;
e. Memberikan pembekalan/informasi kepada Residen yang akan ditugaskan
dilingkungan kerja PIHAK KESATU tentang hal-hal yang tidak diperkenankan untuk
dilaksanakan selama melaksanakan program pendidikan; dan
f. Menerbitkan surat tugas pendidikan untuk Residen yang akan melakukan pendidikan
di PIHAK KEDUA.

(5) PIHAK KELIMA berkewajiban:

a. Melalui bidang sumber daya kesehatan menyiapkan kajian sumber daya kesehatan
terkhusus dokter spesialis,
b. Melakukan monitoring, evaluasi pelaksanaan kerjasama pembukaan prodi dokter
spesialis,
c. Memberikan jaminan dan kepastian hukum penyelenggaraan kerjasama.

(6) PIHAK KEENAM berkewajiban:

Halaman 8 dari 20
(7) PIHAK KESATU berhak:
a. Meminta Sumber Daya Manusia (SDM) kepada PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK
KEEMPAT sebagai pembicara/narasumber dalam pertemuan ilmiah nasional dan atau
internasional;
b. Mengirimkan Sumber Daya Manusia (SDM) sebagai peserta program pendidikan dan
pelatihan di lingkup kerja PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK KEEMPAT dalam
rangka peningkatan kapasitas Sumber Daya Manusia (SDM) sesuai kebutuhan;
c. Melakukan kerja sama pelatihan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dengan
masing-masing PIHAK.

(8) PIHAK KEDUA berhak :

a. Mendapatkan kesempatan untuk meningkatkan kapasitas dalam bidang pendidikan,
pelayanan kesehatan maupun penelitian di PIHAK KETIGA;
b. Sumber daya manusia PIHAK KEDUA yang melaksanakan bimbingan klinis terhadap
Residen PIHAK KETIGA berhak diangkat sebagai Dosen Tidak tetap Universitas
Indonesia dan diusulkan oleh PIHAK KESATU sebagai dosen dengan Nomor Induk
Dosen Khusus (NIDK) atau Nomor Urut Pendidik (NUP), sesuai peraturan yang
berlaku;
c. Menolak Peserta Program Pendidikan dari PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK
KEEMPAT apabila melebihi daya tampung PIHAK KEDUA dengan berkoordinasi
dengan PIHAK KESATU;
d. Mendapatkan surat pemberitahuan pengiriman jumlah Residen paling lama 3 (tiga)
bulan sebelum pelaksanaan program pendidikan dari PIHAK KETIGA dan/atau
PIHAK KEEMPAT;
e. Mengatur penggunaan peralatan medis tertentu sesuai kebutuhan dan keadaan;
f. Menerima laporan hasil penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan
kerangka acuan yang ditetapkan PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK KEEMPAT;
g. Mengikutsertakan Dokter pembimbing klinis dalam pelatihan, lokakarya, seminar
nasional atau internasional yang diselenggarakan PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK
KEEMPAT kecuali ditentukan lain oleh PIHAK KETIGA dan/atau PIHAK
KEEMPAT; dan
h. Meminta PIHAK KETIGA untuk bertanggung jawab terhadap kejadian-kejadian yang
tidak diinginkan akibat kelalaian Residen PIHAK KETIGA, sesuai dengan
kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.

Halaman 9 dari 20
 (9) PIHAK KETIGA berhak:
a. Menjalankan kegiatan program pendidikan di lingkungan kerja PIHAK KEDUA
dalam supervisi PARA PIHAK;
b. Memperoleh bimbingan dari dokter spesialis PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
untuk Peserta Program Pendidikan selama periode pendidikan sesuai dengan jadwal
yang telah disepakati PARA PIHAK;
c. Menggunakan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA berdasarkan
ketentuan yang berlaku;
d. Memperoleh laporan perkembangan kegiatan pendidikan yang dilakukan oleh Peserta
Program Pendidikan secara berkala dari PIHAK KEDUA;
e. Mendapat jaminan perlakuan yang baik dan tidak ada pertentangan dengan Residen di
tempat PIHAK KEDUA;
f. Melakukan kerjasama penelitian, pelatihan dan pengabdian kepada masyarakat dengan
PARA PIHAK;

(10) PIHAK KEEMPAT berhak:

a. Mendapatkan jaminan tidak terganggunya pelayanan PIHAK KETIGA atas
pelaksanaan Perjanjian ini dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA; dan
b. Mendapatkan laporan atas pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan dari PIHAK
KESATU dan/atau PIHAK KEDUA.

(11) PIHAK KELIMA berhak: Mendapatkan laporan pelaksanaan dari para pihak atas
penyelenggaraan kerjasama.

(12) PIHAK KEENAM berhak;…………

PASAL 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN
PENELITIAN

(1) Biaya pelaksanaan program pendidikan dan penelitian ditetapkan berdasarkan ketentuan
biaya yang berlaku di lingkungan kerja PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
(2) Fasilitas ruang jaga Peserta Program Pendidikan ditanggung PIHAK KEDUA.
(3) Residen yang ditugaskan oleh PIHAK KETIGA memperoleh:
a. Biaya transportasi pulang pergi;
b. Akomodasi;
c. Asuransi perjalanan;
Halaman 10 dari 20
 d. Insentif; dan
e. Prioritas evakuasi dalam keadaan tertentu.
(4) Supervisi PIHAK KETIGA dan PIHAK KEEMPAT yang ditugaskan memperoleh :
a. Biaya transportasi pulang pergi;

b. Akomodasi;

c. Asuransi perjalanan;

d. Insentif yang besarannya disesuaikan dengan aturan perjalanan dinas Pemerintah

Provinsi Papua

e. Prioritas evakuasi dalam keadaan tertentu.

(5) Besaran biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) sesuai ketentuan yang berlaku di
PIHAK KEDUA.
(6) Biaya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) dan ayat (4) diberikan langsung oleh PIHAK
KEDUA kepada Residen dan Supervisor.

PASAL 7
PENELITIAN

(1) PARA PIHAK dapat melakukan penelitian di lingkungan kerja PARA PIHAK melalui
mekanisme izin penelitian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) PARA PIHAK berkewajiban menyerahkan hasil penelitian kepada pihak tempat
dilakukan penelitian.
(3) PIHAK KESATU dan PIHAK KETIGA dapat menginformasikan kepada PARA
PIHAK, hibah penelitian yang diselenggarakan di PIHAK KESATU dan PIHAK
KETIGA dengan persayaratan dan ketentuan yang tertera dalam informasi tersebut.
(4) Kerja sama penelitian yang diselenggarakan PARA PIHAK di luar hibah penelitian,
disepakati dalam bentuk perjanjian kerja sama (PKS) dan disesuaikan dengan peraturan
yang berlaku di masing-masing PIHAK.

PASAL 8
PELAYANAN KESEHATAN

(1) Kerja sama dalam bidang pelayanan kesehatan dilaksanakan melalui pengiriman tenaga
kesehatan PIHAK KETIGA sesuai peraturan yang berlaku.
(2) Kerja sama dalam bidang pelayanan kesehatan pada ayat (1) yang tersebut diatas akan
disepakati oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.
Halaman 11 dari 20
 PASAL 9
TATA CARA REKRUTMEN DOSEN TIDAK TETAP DAN PEMBIMBING KLINIK

Tata cara rekrutmen dosen tidak tetap dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Tim Koordinasi Pendidikan melakukan
rekrutmen calon dosen tidak tetap di lingkungan kerja PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA;
b. Calon dosen tidak tetap yang memenuhi persyaratan administrasi di PIHAK KEDUA
diusulkan untuk diangkat sebagai dosen tidak tetap PIHAK KESATU dan PIHAK
KETIGA sesuai persyaratan dan peraturan yang berlaku;
c. PIHAK KESATU dan PIHAK KETIGA akan melaksanakan penilaian usulan calon
dosen tidak tetap PIHAK KEDUA dan akan menginformasikan kepada PIHAK
KEDUA calon dosen tidak tetap yang memenuhi persyaratan dan peraturan yang berlaku;
d. Calon Dosen Tidak Tetap yang telah memenuhi syarat akan diproses oleh PIHAK
KESATU dan PIHAK KETIGA diusulkan untuk mendapatkan Surat Keputusan
Pengangkatan oleh Rektor Universitas Cenderawasih dan atau Rektor Universitas
Indonesia sebagai Dosen Tidak Tetap, serta diproses pengusulan Nomor Induk Dosen
Khusus (NIDK) atau Nomor Urut Pendidik (NUP);
e. Tata cara rekrutmen pembimbing klinik dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
i. Tim Koordinasi Pendidikan mengusulkan nama-nama untuk menjadi calon
pembimbing klinik kepada kelompok staf medis (KSM) untuk mendapatkan
rekomendasi;
ii. Usulan nama-nama yang telah mendapatkan rekomendasi dari kelompok staf medis
(KSM) diteruskan Tim Koordinasi Pendidikan kepada Ketua Komite Medik
dilingkungan kerja PIHAK KEDUA;
iii.Nama-nama yang telah direkomendasikan oleh kelompok staf medis (KSM) dan Ketua
Komite Medik diusulkan kepada PIHAK KEDUA untuk diterbitkan Surat Keputusan
Direktur tentang pembimbing klinik.

PASAL 10
TIM KOORDINASI PENDIDIKAN

(1) Tim Koordinasi Pendidikan dibentuk oleh PIHAK KEDUA dan beranggotakan seluruh
institusi pendidikan yang telah bekerja sama.
(2) Tim Koordinasi Pendidikan merupakan unit fungsional dan berkedudukan dilingkungan
kerja PIHAK KEDUA
(3) Tim Koordinasi Pendidikan memiliki tugas sebagai berikut:

Halaman 12 dari 20
 a. Memberikan dukungan administrasi proses pembelajaran klinik di tempat PIHAK
KEDUA;
b. Menyusun perencanaan kegiatan dan anggaran belanja tahunan pembelajaran klinik
sesuai kebutuhan;
c. Menyusun perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana yang diperlukan Peserta
Program Pendidikan;
d. Membentuk sistem informasi terpadu untuk menunjang penyelenggaraan fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian;
e. Melakukan koordinasi dalam rangka fasilitasi kepada seluruh peserta program
pendidikan yang melaksanakan pembelajaran klinik serta dosen dan penyelia yang
melakukan bimbingan dan supervisi proses pembelajaran klinik mahasiswa di
lingkungan kerja PIHAK KEDUA;
f. Melakukan supervisi dan koordinasi penilaian kinerja terhadap dosen atas seluruh
proses pelayanan yang dilakukan, termasuk yang dilakukan di jejaring PIHAK
KEDUA dan/atau yang terkait sistem rujukan;
g. Melakukan pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan proses pembelajaran klinik
peserta program pendidikan; dan
h. Melaporkan hasil kerja secara berkala kepada PIHAK KEDUA dan seluruh Instititusi
Pendidikan yang telah bekerjasama;

PASAL 11
EVALUASI KERJA SAMA

Pelaksanaan Perjanjian ini akan dievaluasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun oleh
PARA PIHAK.

PASAL 12
SENGKETA MEDIS

(1) Apabila terdapat keluhan akan pelayanan yang diberikan oleh peserta didik, maka PIHAK
KESATU akan berkoordinasi dan menyampaikan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA untuk ditindaklanjuti bersama.
(2) Apabila terdapat keluhan pasien/keluarga pasien yang mengarah kepada tuntutan hukum,
maka PARA PIHAK akan memberikan perlindungan hukum kepada Peserta Didik yang
dikirimkan dan apabila kasus berlanjut dilakukan penyelesaian melalui negosiasi, mediasi
maupun litigasi yang melibatkan PARA PIHAK.

Halaman 13 dari 20
 PASAL 13
KERAHASIAAN

(1) PARA PIHAK dapat saling memperoleh informasi mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini, dan hanya semata-mata digunakan untuk kepentingan
yang berhubungan dengan dasar dan tujuan Perjanjian ini.
(2) Kecuali dalam rangka pelaksanaan suatu ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi
sebagaimana dimaksud ayat (1) dan tidak akan memberikan kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK walaupun Perjanjian ini telah berakhir.

PASAL 14
FORCE MAJEURE

(1) Keadaan memaksa (force majeure) adalah segala keadaan atau peristiwa yang terjadi di
luar kekuasaan PARA PIHAK, termasuk namun tidak terbatas pada bencana alam,
sabotase, pemogokan, huru-hara, epidemik, kebakaran, banjir, gempa bumi, perang,
keputusan Pemerintah yang bersifat nasional, kerusakan jaringan listrik, kerusakan sistem
dan komunikasi dari salah satu pihak ketiga yang jasanya dimanfaatkan oleh satu PIHAK,
yang menghalangi secara langsung untuk terlaksananya Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya satu atau beberapa kejadian atau peristiwa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), yang menyebabkan pelaksanaan Perjanjian ini menjadi terlambat atau tidak
dapat dilakukan sama sekali, maka segala kerugian yang timbul menjadi tanggung jawab
PARA PIHAK dan hal ini tidak dapat dijadikan alasan oleh salah satu PIHAK untuk
meminta ganti rugi terhadap Pihak lainnya dan atau memutuskan Perjanjian ini.
(3) Dalam hal terjadinya keadaan memaksa (force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), sehingga mempengaruhi pelaksanaan kewajiban salah satu pihak, maka Pihak yang
mengalami keadaan memaksa wajib memberitahukan secara tertulis mengenai terjadinya
keadaan memaksa kepada pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) Hari Kerja terhitung sejak
berakhirnya keadaan memaksa (force majeure) dimaksud.
(4) Dalam 7 (tujuh) Hari Kerja sejak tanggal diterimanya pemberitahuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) belum atau tidak ada tanggapan dari Pihak yang menerima
pemberitahuan, maka adanya peristiwa dimaksud dianggap telah disetujui oleh PIHAK
yang menerima pemberitahuan.

Halaman 14 dari 20
(5) PIHAK yang mengalami keadaan memaksa (force majeure) harus melaksanakan kembali
kewajibannya sesuai dengan Perjanjian ini setelah keadaan memaksa berakhir.
(6) Keadaan memaksa (force majeure) yang menyebabkan keterlambatan pelaksanaan
Perjanjian ini baik sebagian maupun seluruhnya tidak merupakan alasan untuk pengakhiran
atau pembatalan Perjanjian ini, akan tetapi hanya merupakan alasan untuk menangguhkan
Perjanjian ini sampai keadaan memaksa (force majeure) berakhir.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan
Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan mengutamakan penyelesaian dengan cara
musyawarah.
(2) Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana pada ayat (1), maka penyelesaian
perselisihan diteruskan di Pengadilan Negeri sesuai wilayah kerja para PIHAK.
(3) Selama proses Penyelesaian Perselisihan, Perjanjian ini tetap berlaku dan PARA PIHAK
harus tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya masing-masing sampai dengan
perselisihan tersebut memperoleh keputusan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

PASAL 16
JANGKA WAKTU
(1) Jangka waktu Perjanjian ini berlangsung selama 3 (tiga) Tahun terhitung sejak tanggal
…..bulan ……tahun Dua ribu dua puluh tiga sampai dengan tanggal …. bulan …… tahun
Dua ribu dua puluh enam (………………..). (belum ada kesepakatan tanggal)

PASAL 17
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri setiap saat sebelum habisnya masa berlaku, dengan terlebih
dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/peringatan, apabila terjadi hal-hal seperti
berikut ini:
a. Bahwa dalam hal salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajibannya terhadap PIHAK
lainnya;
b. Bahwa dalam hal PARA PIHAK melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian;

Halaman 15 dari 20
 c. Bahwa dikarenakan sebab-sebab lain dengan terlebih dahulu mengajukan surat
pemberitahuan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian berakhir
secara efektif.
(2) PIHAK yang menerima pemberitahuan pengakhiran Perjanjian sebagaimana tersebut pada
ayat (1), wajib memberikan jawabannya secara tertulis dalam jangka waktu 14 (empat
belas) hari sejak tanggal diterimanya pemberitahuan mengenai pengakhiran yang
dimaksud.
(3) Apabila dalam waktu sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) pasal ini PIHAK yang menerima
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian belum memberikan jawabannya, maka PIHAK
yang menerima pemberitahuan pengakhiran Perjanjian dianggap menyetujui dan
karenanya Perjanjian ini berakhir pada tanggal sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) pasal
ini.
(4) Perjanjian dapat berakhir/batal dengan sendirinya, apabila ada peraturan perundang-
undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlakunya Perjanjian
ini.
(5) Apabila Perjanjian ini tidak diperpanjang lagi karena alasan apapun, maka pengakhiran
Perjanjian ini tidak mempengaruhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang masih harus
diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat dari pelaksanaan sebelum berakhirnya
Perjanjian ini.
(6) Dalam pengakhiran Perjanjian ini PARA PIHAK sepakat mengesampingkan Pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia tentang pembatalan/pemutusan
Perjanjian.

PASAL 18
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan

Perjanjian Kerja Sama ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK
kepada PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut :
a. PIHAK KESATU
Bagian : SMF Bedah
Alamat : Jl.Kesehatan No.1 Bayangkara
Nomor Telepon : 085244265939 (dr.Tommy Numberi, Sp.BS)
Nomor Fax :-
Alamat email :-

Halaman 16 dari 20
 b. PIHAK KEDUA
Bagian : Departemen Bedah RSUD Jayapura
Nomor Telepon : 085244015201 ( Irta )
Nomor Fax : -
Alamat email : pabipapua@gmail.com

c. PIHAK KETIGA
Bagian : Urusan Kerjasama, Alumni dan Pengabdian Kepada
Masyarakat FK-KMK UI
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Alamat email :

d. PIHAK KEEMPAT
Bagian : Humas dan Kemitraan RSUP dr. Cipto Mangunkusumo
Alamat : Jalan Pangeran Diponegoro Nomor 17 Jakarta Pusat
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Alamat email :

e. PIHAK KELIMA

f. PIHAK KEENAM

(2) Apabila salah satu PIHAK pindah ke alamat lain, maka PIHAK tersebut harus terlebih
dahulu memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya.
(3) Apabila setelah penandatanganan Perjanjian ini pemberlakuan atau perubahan terhadap
undang-undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia merugikan secara material
terhadap kewajiban-kewajiban dari salah satu PIHAK berdasarkan Perjanjian ini, PARA
PIHAK dengan itikad baik berunding dan melakukan perubahan. Perubahan tersebut
setelah ditandatangani sebagaimana mestinya oleh PARA PIHAK akan merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Perjanjian ini akan dilaksanakan berdasarkan petunjuk teknis tentang Peningkatan Mutu
Pendidikan, Penelitian dan Pelayanan Kesehatan yang disepakati oleh PARA PIHAK.

Halaman 17 dari 20
(5) Petunjuk teknis sebagaimana dimaksud pada ayat 4 merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 19
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, atau memerlukan penyelesaian
lebih lanjut akan ditetapkan kemudian dan akan diselesaikan oleh PARA PIHAK.
(2) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan dalam isi Perjanjian ini atau ketentuan lain
mengenai pelaksanaan perjanjian ini harus disepakati terlebih dahulu oleh PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisah dari Perjanjian ini.
(3) PARA PIHAK sepakat untuk saling menjaga kerahasiaan informasi sehubungan
Perjanjian ini, kecuali jika kerahasiaan dan/atau informasi harus dibuka karena ketentuan
hukum.
(4) Apabila terdapat ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini atau sebagian daripadanya yang
bertentangan dengan hukum yang berlaku atau tidak dapat dilaksanakan dengan alasan
apapun termasuk dan tidak terbatas kepada alasan dari suatu ketentuan perundangan-
undangan yang berlaku atau alasan dari suatu keputusan pengadilan atau badan lain atau
pihak berwenang lainnya yang memiliki jurisdiksi atas PARA PIHAK dan/atau Perjanjian
ini, maka ketentuan-ketentuan tersebut harus dipisahkan dari Perjanjian ini dan dianggap
dihapuskan dari Perjanjian ini dan PARA PIHAK akan menegosiasikan dengan itikad
baik untuk mengubah dan memodifikasi ketentuan-ketentuan tersebut dari Perjanjian ini.
(5) Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan PARA PIHAK dan
menggantikan seluruh perjanjian secara verbal maupun tertulis, janji-janji atau
kesepakatan-kesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian
ini.
(6) Tidak ada PIHAK yang dapat menyatakan suatu perjanjian atau kesepakatan berlaku,
yang tidak dinyatakan dalam Perjanjian ini.
(7) Perjanjian ini tidak akan diubah, diganti, dialihkan atau ditambah kecuali dibuat secara
tertulis dan disepakati oleh PARA PIHAK.
(8) Kegagalan untuk menunda suatu pelaksanaan hak atau upaya meminta ganti rugi oleh
PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian ini tidak akan dianggap sebagai suatu
pengesampingan dari suatu hak atau upaya meminta ganti rugi, disesuaikan dengan
permasalahannya.

Halaman 18 dari 20
 (9) Hak atau upaya meminta ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang diberikan
dalam Perjanjian ini bersifat kumulatif dan bukan eksklusif terhadap hak dan upaya
meminta ganti rugi yang diberikan oleh hukum yang berlaku.
(10) Setiap teks publikasi untuk media cetak atau komunikasi lainnya yang akan diterbitkan
oleh media cetak hanya dapat dibuat setelah mendapat persetujuan dari PARA PIHAK.
(11) Masing-masing PIHAK akan bertanggung jawab atas biaya-biaya dan ongkos-ongkos
untuk pembuatan Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 6 (enam), asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

FAKULTAS KEDOKTERAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA

dr.Trajanus Laurens Jembise, Sp.B dr. Anthon T Mote, M.Kes

Dekan Direktur

PIHAK KETIGA PIHAK KEMPAT

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO,
UNIVERSITAS INDONESIA,

Prof. Dr. dr. H. Ari Fahrial Syam, Sp.PD-KGEH, MMB, Dr. dr. Arif Rachman Sadad, Sp.Kf.(K),
FINASIM,FACP Msi.Med, SH
Dekan Direktur Utama

PIHAK KELIMA PIHAK KEENAM

DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA BPSDM PROVINSI PAPUA

Dr. dr. Roby Kayame, SKM., M.Kes Aryoko A.F. Rumaropen, SP., M. Eng
Kepala Dinas Kepala BPSDM
Halaman 19 dari 20
Halaman 20 dari 20