SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO SOSTROATMODJO KUALA
KAPUAS

Dengan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Ten tang
PEMANFAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO
SOSTROATMODJO KUALA KAPUAS
SEBAGAI SARANA KEGIATAN AKADEMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PALANGKA RAYA,

OKTOBER 2016

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO SOSTROATMODJO KUALA
KAPUAS
DEN GAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
TENTANG
PEMANFAAATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO
SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS
SEBAGAI SARANA KEGIATAN AKADEMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
NO: ILfil.
/ UN24.15/ LL/ 2016
NO: 074/ t.~.1.C..I. ~.~P.: .~~f/,Xtt/ ~ t6
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam
Belas yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Dr.dr. Triawanti,M.Kes
:Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Palangka
Raya oleh karena itu sah mewakili untuk dan
atas nama Fakultas Kedokteran Universitas
Palangka Raya di Palangka Raya. Demikian
berdasarkan SK Rektor Universitas Palangka
Raya Nomor :
519/UN24/KP/2014 tanggal 1
Juli
2014b
selanjutnya
disebut
PIHAK
PERTAMA.
2. dr. H. Bawa Budi Raharjo, MM :Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagai
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Soemarno Sostroatmodjo Kuala Kapuas oleh
karena itu sah mewakili untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H .' Soemarno
Sostroatmodjo Kuala Kapuas di Kuala Kapuas.
Demikian berdasarkan SK Gubernur Provinsi
Kalimantan Tengah Nomor : SK.821.2/9/2015
tanggal 23 Januari 2015 selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama - sama disebut
PARA PIHAK. PARA PIHAK yang bertindak dalam kedudukannya dan menjalin
sebagaimana tersebut diatas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Antara Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Kuala Kapuas
dan Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya telah terjalin kerjasama di
bidang pendidikan dokter dan dokter spesialis;
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kegiatan akademik Fakultas Kedokteran
Universitas Palangka Raya, dipandang perlu untuk menjalin kerjasama dengan
berbagai rumah sakit yang layak untuk diselenggarakan kegiatan akademik
terse but;

3. Bahwa setelah dilakukan kajian dan evaluasi , RSUD Dr. H. Soemarno

Sostroatmodjo Kuala Kapuas dinilai layak untuk dimanfaatkan sebagai sarana
kegiatan akademik Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya. Bahwa
dengan dimanfaatkannya RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Kuala Kapua
sebagai sarana kegiatan akademik Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya,
diharapkan mutu profesionalisme pelayanan di RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo Kuala Kapuas dapat ditingkatkan;
4. Bahwa perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi ketentuan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor: 512/MENKES/PER/IV /2007 tanggal 20 April 2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang menetapkan rumah sakit
yang digunakan sebagai kegiatan pendidikan memiliki kerjasama dengan Fakultas
Kedokteran.
Berdasarkan hal - hal tersebut diatas, maka dengan ini PARA PIHAK menyatakan
setuju dan sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam penyelenggaraan
pendidikan, pelatihan, penelitian bidang kedokteran jiwa dan pengabdian/pelayanan
kepada masyarakat dengan semangat kebersamaan berlandaskan azas kemitraan dan
azas saling menguntungkan serta menempatkan kepentingan nasional sebagai
prioritas utama,dengan ketentuan dan syarat.

Pasal 1
Ketentuan Umum
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit Umum Daerah adalah RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Kuala
Kapuas, merupakan sarana pelayanan kesehatan di lingkungan Pemerintah
Kabupaten
Kapuas
Provinsi
Kalimantan
Tengah,
disamping
berfungsi
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan untuk masyarakat, juga berfungsi
menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan penelitian.
2. Fakultas Kedokteran adalah Fakultas kedokteran Universitas Palangka Raya.
3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah jabatan struktural tertinggi
di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Kuala Kapuas, yang bertanggung jawab
atas pengelolaan rumah sakit yang dipimpinnya.
4. Dekan adalah Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya yang
bertanggung jawab atas penyelenggaraan pendidikan yang dipimpinnya.
5. Dokter adalah dokter dan dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran baik di
dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia
sesuai dengan peraturan perundang - undangan.
6. Dosen Fakultas kedokteran adalah tenaga akademik atau staf pengajar yang terkait
dalam
penyelenggaraan
pendidikan,
pelatihan
,
penelitian
dan
pengabdian/pelayanan kepada masyarakat di rumah sakit dan diangkat sebagai
dosen berdasarkan Surat Keputusan Dekan.
7. Peserta Didik adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
yang melaksanakan kegiatan Kepaniteraan Klinik.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan
1. Meningkatkan mutu profesionalisme pelayanan di rumah sakit
2. Meningkatkan mu tu kegiatan akademik Fakultas Kedokteran
3. Meningkatkan jumlah kelulusan peserta didik FK yang profesional dan bermutu
4. Agar warga masyarakat dapat memperoleh pelayanan profesi yang bermutu

Pasal 3
Ruang Lingkup
1. PARA PIHAK
meyelenggarakan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
pengembangan serta pengabdian/pelayanan kepada masyarakat di Rumah Sakit
Umum Daerah dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan dan
berdasarkan batas -batas kemampuan, wewenang serta kompetensi yang dimiliki
masing-masing pihak.
2. Pelayanan profesi yang dilakukan oleh Do sen FK yang melibatkan peserta didik,
adalah dalam rangka kegiatan akademik FK dan harus diketahui PARA PIHAK.
3. Pelibatan dokter pembimbing klinik dari rumah sakit (RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo) harus mendapat rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah yang bersangkutan.
4. Pelayanan profesi yng dilakukan oleh Peserta Didik adalah dalam rangka kegiatan
akademik FK harus diketahaui PARA PIHAK.
Pasal 4
Standar Pendidikan, Pelatihan,Penelitian dan Pelayanan
Penyelenggaraan Pendidikan, Pelatihan, Penelitian dan Pelayanan dilakukan
berdasarkan:
1. Standar Profesi dan standar pelayanan serta etika kedokteran yang berlaku
2. Peraturan perundang - undangan yang berlaku pada umumnya dan khususnya
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan praktik kedokteran.
3. Peraturan internal yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah.
4. Peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku bagi peserta didik dan/atau
Dosen FK.
5. Kurikulum yang disusun oleh PIHAK KEDUA dan pedoman penyelenggaran
pendidikan yang disusun oleh Program Studi.
Pasal 5
Hak. dan Kewajiban
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk:
a. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan dan ketrampilan klinik untuk
menjamin tercapainya standar kompetensi.

b. Mahasiswa berhak mendapatkan penilaian hasil pendidikan profesi di RSUD

Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo sesuai ketentuan yang disepakati bersama
c. Mahasiswa berhak menggunakan fasilitas di RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo untuk pendidikan, penelitian dan pelayanan sesuai peraturan
yang telah disepakati bersama.
d. Menetapkan kebijakan, persyaratan, cara dan metode pendidikan.
e. Menetapkan kebijakan, perencanaan pendidikan,pelatihan, penelitian serta
pengembangan pelayanan kesehatan bersama PIHAK PERTAMA.
f. Menetapkan kriteria dan persyaratan tenaga medis RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo sebagai staf pengajar /instruktur klinis di RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo.
g. Mengusulkan kepada PIHAK KEDUApemberian sanksi atas setiap pelanggaran
yang dilakukan oleh staf medik/instruktur klinis yang berasal dari Rumah
Sakit Umum Daerah sesuai dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku di
Fakultas.
h. Menentukan sanksi kepada peserta Didik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. PIHAK KEDUA berhak untuk:
a . Menetapkan kebijakan tentang pendidikan, pelayanan profesi dan administrasi
keuangan di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai capaian yang ditargetkan FK
UPR.
b . Menetapkan kebijakan, perencananan pendidikan, pelatihan, penelitian serta
pengembangan pelayanan profesi bersama PIHAK PERTAMA.
c. Menetapkan persyaratan, cara dan metode pendididikan, pelatihan dan
penelitian bersama PIHAK PERTAMA.
d. Mengelola semua jenis penerimaan yang diperoleh sebagai akibat penggunaan
sumber daya manusia, sarana/fasilitas dan pasien RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo dalam pelayanan kesehatan untuk kegiatan pendidikan.
e . Mendapatkan prioritas untuk mengikuti program pendidikan, pelatihan atau
beasiswa di dalam dan luar negeri yang diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA.
f. Mengusulkan kepada PIHAK PERTAMA pemberian sanksi atas setiap
pelanggaran yang dilakukan oleh peserta Didik dan / atau Dosen FK yang
bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah terhadap peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Umum.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Bersama PIHAK KEDUA menyusun
rencana jadwal kegiatan program
pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang
akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soemarno
Sosroat modjo.
b . Menyediakan
tenaga
sebagai
konsultan/pengajar
dalan
bidang
kedokteran / kesehatan.
c. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan/kompetensi
sumber day a
manusia PIHAK KEDUA.

d. Mematuhi semua peraturan RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo/ menjamin

peserta didik FK UPRuntuk mengikuti peraturan -peraturan dan disiplin yang
berlaku di lingkungan PIHAK KEDUA.
e . Mengatur pengiriman mahasiswa yang melakukan pendidikan, pelatihan dan
penelitian sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
f. Memberikan bimbingan/pengarahan pada mahasiswa tentang hal -hal yang
boleh dilakukan sesuai dengan kompetensi pendidikan, pelatihan dan
penelitian.
g. Memberikan kompensasi ( menyediakan sarana , prasarana dan pembiayaan )
atas kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian sesuai kesepakatan tertulis
PARA PIHAK.
h. Membantu peningkatan sarana , prasarana dan fasilitas untuk menunjang
kelancaran pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan penelitian di RSUD Dr. H .
Soemarno Sostroatmodjo.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Mendapatkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor .......... ......... .
tentang Penetapan Kelas RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo tanggal 20
Januari 2015 dan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Nomor
.... ..... .... tanggal .......... ...... tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUD Dr. H .
Soemarno Sostroatmodjo.
b. Menyediakan pasien rawat jalan dan rawat inap untuk sarana pembelajaran
peserta didik sesuai standar kompetensi berdasarkan peraturan dan ketentuan
yang disepakati bersama.
c. Menyediakan lahan untuk pembangunan sarana dan prasarana pendukung
kegiatan Pendidikan Klinik.
d . Bersama dengan PIHAK KEDUA menyediakan tenaga pengajar bagi peserta
didik.
e. Semua staf medik tetap dan tidak tetap yang bekerja di RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo wajib memberikan ilmu pengetahuan dan ketampilan kepada
mahasiswa baik diminta oleh Bakordik maupun tidak.
f. Menerapkan prinsip pengetahuan kedokteran/kesehatan berbasis bukti (
evidence based) dalam pendidikan.
g. Mengatur kelancaran pelaksanaan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
pelayanan yang dikoordinasikan Sub Komite Etik dan Mutu Profesi , Instalasi
Pendidikan ,Pelatihan dan Penelitian Bidang Penunjang Medik RSUD Dr. H .
Soemarno Sostroatmodjo bersama - sama PIHAK PERTAMA.
h . Mematuhi ketentuan yang telah disepakati bersama dengan PIHAK PERTAMA.
i. Memberikan evaluasi dan laporan terhadap pelaksanaan kegiatan pendidikan,
pelatihan dan pengabdian kepada masyarakat.

Pasal 6
Tugas dan Wewenang
1. Dengan dimanfaatkannya RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo sebagai sarana

kegiatan akademik Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya, PARA PIHAK

secara bersama - sama mempunyai tugas memenuhi persyaratan sebagai rumah

sakit yang digunakan sebagai sarana kegiatan akademi sesuai pedoman atau
standar rumah sakit pendidikan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan.
2. PIHAK PERTAMA mempunyai tugas:
a. Mempersiapkan dan menyediakan Peserta Didik yang akan melaksanakan
kegiatan akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo.
b. Bahwa ketentuan butir (a) tersebut diatas dilakukan dengan memperlihatkan
kemampuan RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dan FK.
c. Memberikan pendidikan dan pelatihan terhadap dokter pembimbing klinik yang
berasal dari RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo.
d. Bahwa ketentuan butir (c) tersebut adalah atas permintaan PIHAK KEDUA dan
dilakukan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e. Mengurus proses penertiban SIP bagi peserta didik dan/ atau dosen FK yang
berasal dari FK
3. PIHAK PERTAMA berwenang:
a. Mempersiapkan dan menyediakan dosen FK untuk melaksanakan kegiatan
akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo.
b. Bahwa ketentuan butir (a) tersebut diatas dilakukan sesuai kebutuhan RSUD
Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dan atas persetujuan PIHAK PERTAMA.
c. Menyampaikan keluhan kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan kegiatan
akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dan/atau perilaku yang
dilakukan oleh dokter pembimbing klinik yang berasal dari RSUD Dr. H.
Soemarno Sostroatmodjo.
4. PIHAK KEDUA mempunyai tugas:
a. Menetapkan kebijakan tentang Pendidikan, pelayanan profesi dan administrasi
keuangan di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo , untuk mendukung
terselenggaranya kegiatan akademik.
b. Mempersiapkan dokter yang merupakan pegawai RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo, untuk menjadi Pembimbing Klinik mahasiswa/mahasiswi.
c. Bahwa dalam jumlah dokter yang merupakan pegawai RSUD Dr. H. Soemarno
Sostroatmodjo yang akan diangkat menjadi pembimbing klinik, ditentukan oleh
PARA PIHAK berdasarkan kemampuan Rumah Sakit Umum Daerah dan
Fakultas kedokteran.
5. PIHAK KEDUA berwenang:
a. Bersama PIHAK PERTAMA menentukan jenis program studi yang akan
diselenggarakan di Rumah Sakit.
b. Bersama PIHAK PERTAMA menentukan jumlah peserta didik FK yang akan
melaksanakan kegiatan akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo.
c. Bersama PIHAK PERTAMA menentukan tingkat kompetensi dan jangka waktu
peserta didik FK dalam melaksanakan kegiatan akademik di RSUD Dr. H .
Soemarno Sostroatmodjo.
d . Menyarnpaikan keluhan kepada PIHAK PERTAMA atas pelaksanaan kegiatan
akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dan/ atau perilaku yang

dilakukan oleh peserta didik dan/atau dosen FK selama berada di RSUD Dr. H.
Soemarno Sostroatmodjo.
e. Memberikan teguran atau peringatan baik secara lisan atau tertulis kepada
peserta didik dan/ atau pembimbing klinik, yang tidak melaksankan atau
melanggar:
- Peraturan perundang -undangan yang berlaku dan/ atau
- Ketentuan -ketentuan yang terdapat didalam perjanjian kerjasama dan I atau
- Peraturan Internal RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo, dan/ atau
- Etika Kedokteran
f. Salinan teguran atau peringatan sebagaimana dimaksud butir (e) tersebut
diatas disampaikan kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai:
- Kronologis kejadian secara tertulis mengenai jenis pelanggaran yang
dilakukan.
- Teguran disampaikan sesuai dengan tata cara ketentuan penyelenggaraan
pendidikan yang berlaku di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dan FK
Un par.
- Memberikan bimbingan, pendidikan dan penelitian terhadap peserta Didik
sesuai dengan pedoman atau panduan yang ditetapkan oleh FK.
Pasal 7
Tanggung J awab Bersama
1. Menyelenggarakan

pelayanan profesi kepada masyarakat dan melaksanakan

pendidikan, pelatihan dan penelitian di Bidang Kedokteran/Kesehatan Jiwa.
2. Peningkatan mu tu dan pengembangan pelayanan profesi kepada masyarakat
secara merata dan terjangkau melalui penyelenggaraan pendidikan, pelatihan dan
penelitian serta pengembangan sumber daya manusia , ilmu pengetahuan dan
teknologi.
3. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan ketentuan tentang disiplin kerja
serta sistem penghargaan dan sanksi (reward and punishment system) bagi sumber
daya manusia yang terkait dalam menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan
penelitian.
4. Mengelola seluruh kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian dalam rangka
kerjasama.
5. Mewujudkn setiap kemungkinan bentuk kerjasama dalam menyediakan dan
mendayagunakan prasarana, dan tenaga dalam batas-batas kemampuan masing masing pihak.

Pasal 8
J enis Kegiatan
Jenis kegiatan yang yang dilaksanakan di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo
untuk Pendidikan Dokter sebagai berikut:
a. Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
b . Kegawatdaruratan
c. Penyakit Dalam
d. Dan lain lain sesuai kemampuan RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo

Pasal 9
Keuangan
1. Anggaran yang dibutuhkan atau biaya yang ditimbulkan dalam penyelenggaran
kegiatan akademik di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo bagi peserta didik FK
merupakan tanggungjawab PIHAK PERTAMA.
2. Anggaran yang dibutuhkan atau biaya yang timbul dalam penyelenggaraan
kegiatan penelitian oleh peserta didik dan/ atau dosen FK dapat diperoleh dari:
a. PIHAK PERTAMA, dan/atau
b. PIHAK KEDUA, dan/atau
c. Peserta Didik dan/atau Dosen FK yang akan melakukan penelitian, dan/atau
d. Pihak Ketiga atau sponsor dengan persetujuan PARA PIHAK
3. Penerimaan dan pengelolaan uang hasil dari kegiatan akademik di rumah sakit
sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit Pendidikan Utama dr. Doris
Sylvanus.
4. Biaya Pendidikan meliputi Jasa/honorarium instruktur klinik/ dosen pembimbing
klinik diatur dalam peraturan internal yang disepakati para pihak.
5. Tata cara pembayaran akan diatur selanjutnya oleh PARA PIHAK, dan akan dimuat
dalam petunjuk pelaksanaan kerjasama yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama ini.

Pasal 10
Penelitian
1. Bahwa penelitian yang dimaksud adalah penelitian yang disamping bermanfaat
untuk kepentingan bidang kedokteran, juga harus bermanfaat untuk RSUD Dr.
H. Soemarno Sostroatmodjodan FK.
2. Bagi peserta didik dan/ a tau do sen FK yang ingin melakukan penelitian, baik
yang menggunakan subyek manusia atau bukan rumah sakit, harus mendapat
persetujuan terlebih dahulu dari PARA PIHAK dan harus lulus dari kaji baik
etik (ethical clearance) yang dilakukan PIHAK PERTAMA atau pihak berwenang
yang ditunjuknya dan juga harus lulus dari kaji lain etik (ethical clearance)
yang dilakukan PIHAK KEDUA atau pihak berwenang yang ditunjuknya.
3. Bahwa hak atas kekayaan intelektual terhadap penelitian yang dilakukan
peserta didik dan/ atau dosen FK tersebut, diatur sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Untuk kegiatan penelitian bersama, biaya ditanggung kedua belah pihak sesuai
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Pasal 11
Pengangkatan Dokter RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Sebagai Dokter
Pembimbing Klinik Fakultas Kedokteran
1. Dengan persetujuan PARA PIHAK dan berdasarkan peraturan perundang undangan yang berlaku di Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya,

dokter yang berstatus sebagai pegawai RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo

yang akan terlibat dalam penyelenggaraan kegiatan akademik bagi peserta didik
dapat diangkat menjadi dokter pembimbing klinik.
2. Hak dan kewajiban bagi dokter RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo yang
telah diangkat sebagai Dokter Pembimbing Klinik FK, diatur sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku dan peraturan Universitas Palangka Raya.
3. JikaDosenPembimbingKlinikinginmenj adiDokter PendidikKlinikharusmengiku tik
etentuan yang berlaku.
Pasal 12
Kerusakan atau Kehilangan
Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan terhadap sarana, fasilitas, buku buku
perpustakaan milik RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo, akibat kelalaian atau
kecerobohan yang dilakukan oleh peserta didik dan/atau dosen FK yang dapat
dibuktikan ,maka peserta didik dan/ atau dosen FK bertanggungjawab secara
penuh untuk mengganti kerugian akibat kerusakan atau kehilangan tersebut dan
PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk mengusahakan agar yang bersangkutan
menyelesaikan kewajibannya atas kerusakan atau kehilangan tersebut.

Pasal 13
Kerajasama Dengan Pihak Ketiga
1. Untuk meningkatkan mutu profesionalisme, pendidikan, pelatihan dan
penelitian di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo serta pengembangan
berbagai sumber daya yang memiliki FK, PARA PIHAK dapat mengadakan
kerjasama dengan pihak lain, baik dengan isntitusi pendidikan maupun
institusi non pendidikan, dalam maupun luar negeri.
2. Kerjasama dengan pihak lain sebagaiman dimaksud ayat (1) tersebut diatas,
dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku pada masing masing pihak.
Pasal 14
Badan Koordinasi Pendidikan
Untuk kelancaran pelaksanaan proses administrasi bagi peserta didik FK
Universitas Palangka Raya di RSUD Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo dilaksanakan
oleh Badan Koordinasi Pendidikan (Bakordik) yang sudah dibentuk dan
berkedudukan di RSUD dr. Doris Sylvan.us.
Pasal 15
Pelayanan Kesehatan di Luar Rumah Sakit Umum Daerah
1. Bahwa apabila ada program Rumah sakit untuk memberikan pelayann
kesehatan di luar Rumah sakit yang bersifat insidentil/tidak tetap, PIHAK
KEDUA dapat melibatkan Peserta Didik dan/atau Dosen FK.

2. Bahwa ketentuan pada ayat (1) tersebut diatas dilakukan berdasarkan

persetujuan PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa untuk pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tersebut diatas, ketentuan - ketentuan yang terdapat pada perjanjian kerjasama
ini tetap mengikat.
Pasal 16
Keadaan Memaksa ( Force Majeure)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majeure) dalam perjanjian

kerjasama ini adalah seluruh peristiwa yang terjadi di luar kemampuan masingmasing pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan
pencegahan dan kejadian itu secara langsung maupun tidak langsung ,
meskipun pihak tersebut yaitu peristiwa - peristiwa berupa, tetapi tidak terbatas,
pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan, kilat,
halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru hara, sabotase, kerusuhan, sosial atau
penundaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan perjanjian ini
yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang.
2. Sehubungan dengan adanya keadaan memaksa (force majeure) tersebut, maka
PARA PIHAK dibebaskan dari tanggungjawab atas keterlambatan atau kegagalan
dalam melaksanakan perjanjian kerjasama im sebagai akibat dari suatu
peristiwa yang berada di luar kekuasaan PARA PIHAK, sebagaimana dimaksud
ayat (1) tersebut diatas.
3. Dalam hal terjadi kejadian, keadaan memaksa (force majeure) sebagaimana
dimaksud ayat (1) terse but diatas sehingga mempengaruhi pelaksanaan
kewajiban salah satu memberitahukan secara tertulis, kalau perlu disertai
dengan keterangan dari instansi yang berwenang atas kejadian keadaan
memaksa (force majeure) tersebut, kapada pihak lainnya dalam perjanjian
kerjasama ini, yaitu selambat lambatnya 7(tujuh) hari kerja, terhitung sejak
terjadinya keadaan memaksa(force majeure) tersebut.
4. Apabila pihak yang mengalami keadaan memaksa (force majeure) tersebut lalai
untuk memberitahukan kepada pihak lainnya dalam kurun waktu sebagaimana
yang dimaksud ayat (3) tersebut diatas, maka seluruh kerugian, resiko dan
konsekuensi yang mungkin timbul adalah menjadi beban dan tanggungjawab
pihak yang mengalami keadaan memaksa (force majeure) tersebut.
5. Apabila pihak yang tidak terkena keadaan memaksa (force majeure) tersebut
dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima pemberitahuan secara
tertulis seperti maksud ayat (3) tersebut diatas tidak memberitahukan
jawabannya kepada pihak yang terkena keadaan memaksa (force majeure)
tersebut, maka penundaan/penghentian sementara pekerjaan atau pembebasan
sementara tanggungjawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut, dianggap telah memperoleh persetujuan.

Pasal 17
Ketentuan Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama
1. Untuk pelaksanaan dari perjanjian kerjasama ini, PARA PIHAK setelah
menandatangi perjanjian kerjasama ini agar segera membuat program kerja,
perencanaan atau ketentuan lebih lanjut dengan melibatkan satuan kerja yang
terkait antar Fakultas Kedokteran (Ketua Program Sarjana Fakultas,Dosen)
dengan Rumah Sakit Umum Daerah (Komite Etik, Mutu Profesi , Instalasi
Pendidikan ,Platihan dan Penelitian Bidang Penunjang Medis RSUD Dr. H.
Soemarno Sostroatmodj o).
2. Bahwa berkenaan dengan program kerja , perencanaan atau ketentuan
sebagaimana dimaksud ayat (1) tersebut di atas, maka PARA PIHAK segera
membuat petunjuk pelaksananan/petunjuk teknis yang disesuaikan dengan
standar rumah sakit pendidikan.
Pasal 18
Jangka waktu Perjanjian Kerjasama
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
sejak ditandatangani PARA PIHAK.
2. Pihak yang ingin memperpanjang perjanjian kerjasama ini, harus menyatakan
kepada pihak yang secara tertulis, paling lambat 3(tiga) bulan sebelum jangka
waktu perjanjian kerjasama ini berakhir.
3. Perjanjian kerjasama yang berakhir karena sebab ayat (1) tersebut diatas, tidak
menghapus atau membebaskan kewajiban yang masih ada dan harus dipenuhi
oleh salah satu terhadap pihak lainnya atau kewajiban terhadap pasien.
4. Salah satu pihak tidak dapat membatalkan atau mengakhiri perjanjian
kerjasama ini sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) tersebut
diatas berakhir, kecuali atas persetujuan PARA PIHAK dengan tidak
mengabaikan kepentingan pendidikan.
5. Perjanjian kerjasama yang berakhir karena ketentuan ayat(l) dan ayat (4)
tersebut diatas, maka PARA PIHAK sepakat tidak perlu melalui keputusan
Pengadilan.
6. Jika ada hal yang perlu diperbaiki maka akan diadakan addendum.

Pasal 22
Penyelesaian Masalah Perselisihan
didalam melaksanakan Perjanjian Kerjasama m1 timbul/terjadi
perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah dan mufakat.
2. Apabila tidak tercapai kata mufakat dan permusyawarahan, maka PARA PIHAK
sepakat untuk mengajukan permasalahan kepada Dewan Pengawas Rumah
Sakit Umum Dr. H. Soemarno Sostroatmodjo, Direktur Jendral Bina Pelayanan
Medik, Direktur Jendral Bina Pelayanan serta Rektor Universitas Palangka
Raya dan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi.
3. Apabila tidak tercapai kata mufakat dalam permusyawarahan, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meyelesaikan perselisihan tersebut melalui proses
peradilan.
4. Untuk Perjanjian Kerja Sama ini dengan segala akibat PARA PIHAK sepakat
memilih tempat kedudukan hukum(domisili) yang tetap dan tidak berubah di
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Palangka Raya.
1. Apabila

Pasal 23
Penutup
1. Hal - hal lain yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian
kerja sama ini, akan dirundingkan kembali atas dasar musyawarah oleh PARA
PIHAK dan dituangkan ke dalam suatu surat keputusan bersama
/addendum/amandemen ataupun petunjuk teknis pelaksananan kerja sama ,
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Dokumen-dokumen, surat- surat dan lampiran -lampiran yang berhubungan
dengan Perjanjian Kerja Sama ini merupakan satu ketentuan yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian Keraja Sama ini.
3. Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 4(empat) , yang 2( dua) diantaranya
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Demikian Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dengan iktikad baik serta penuh rasa tanggungjawab.