PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

DENGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL AHMAD YANI BANDUNG

Nomor : ..............................................................

Pada hari ini Kamis tanggal Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertanda tangan dibawah ini :

: Selaku Direktur Sumber Daya Manusia dan

dr. Rudi Kurniadi, Sp.An.MM,
M.Kes
Pendidikan Rumah Sakit Umum Pusat dr.Hasan
Sadikin Bandung Jalan Pasteur No.38, Kota
Bandung, Jawa Barat 41017, bertindak mewakili
Direktur Utama RSUP.dr.Hasan Sadikin sesuai
dengan Surat Keputusan Penujukan selaku Direktur
Sumber Daya Manusia dan Pendidikan RSUP
dr.Hasan Sadikin Bandung nomor :
821/Kep.Dir/441/2016 untuk selanjutnya disebut
sebagai ”PIHAK PERTAMA”;

Prof.H.Subowo,dr, Msc,Ph.D Selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Jenderal Ahmad Yani Kota Cimahi bertindak
mewakili Rektor Universitas Ahmad Yani yang
beralamat di Jalan Terusan Jendral Sudirman Po
Box 148 Cimahi, Jawa Barat yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut ”PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri di sebut ”PIHAK”.
Perjanjian ini dilatar belakangi oleh :
1. PIHAK PERTAMA adalah Direktur Sumber Daya Manusia dan Pendidikan pada
Rumah Sakit Umum Pusat dr.Hasan Sadikin Bandung yang bertindak Mewakili
Direktur Utama RSUP dr.Hasan Sadikin
2. PIHAK KEDUA adalah dekan Fakultas Kedokteran Universitas Jederal Ahmad
Yani Cimahi yang bertindak mewakili Rektor Universitas Jenderal Ahmad Yani
Cimahi
 3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama akan mengadakan
kerjasama terkait Penyelenggaraan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat serta Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat untuk Praktek
Klinik Kepaniteraan Dokter Muda
4. Para Pihak bermaksud untuk mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya di
sebut ”Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana di atur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam bidang Pendidikan, Pelayanan Kesehatan, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan jaminan kepada Para Pihak dalam
proses kerjasama untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia dalam bidang
Pendidikan, Penelitian, Pelayanan kesehatan dan Pengabdian Masyarakat.

PASAL 2

RUANG LINGKUP

Pelaksanaan proses Pendidikan, Penelitian dan Pelayanan Kesehatan serta Pengabdian

Masyarakat di laksanakan di Lingkungan RSUP dr.Hasan Sadikin pada bagian Poliklinik
Umum, Poliklinik Anak dan Poliklinik Bedah untuk praktek klinik kepaniteraan Dokter
Muda Fakultas Kedokteran Unjani dalam pengaplikasian keilmuan dengan bimbingan
dari Clinical Coach baik Pihak Pertama atau Pihak Kedua.

PASAL 3

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 2 (Dua) tahun terhitung mulai tanggal 01 November 2017
sampai dengan 01 November 2019, jangka waktu perjanjian ini dapat diperpanjang
dengan pengajuan maksimal 2 (dua) Bulan sebelum masa berlaku perjanjian ini habis.
 PASAL 4

TEKNIS PELAKSANAAN

1. PIHAK KEDUA minimal dalam 1 (satu) bulan sebelum kegiatan Pelaksanaan

Pendidikan, Penelitian, Pelayanan kesehatan dan Pengabdian Masyarakat
Kepaniteraan Dokter Muda memberikan surat pemberitahuan resmi kepada Pihak
Pertama
2. Pemberitahuan resmi yang ditujukan kepada pihak Pertama berisi tentang Jumlah
Peserta Kepaniteraan Dokter Muda setiap stase Maksimal 15 Orang, Jadwal
kegiatan, Nama Pembimbing dari Pihak Kedua
3. Selanjutnya Pihak Pertama setelah menerima Surat Pemberitahuan akan
mengeluarkan surat tugas untuk Pembimbing dari Pihak Kedua, dan ID Card untuk
Peserta Kepanitreaan Dokter Muda
4. Pihak Pertama akan memanggil seluruh peserta kepaniteraan Dokter muda dan
Pembimbing sebelum pelaksanaan proses Pendidikan, Penelitian, Pelayanan
Kesehatan dan Pengabdian masyarakat di RSUP dr.Hasan Sadikin dimulai
5. Pihak Pertama menyiapkan tenaga medis, Pembimbing, Clinical Coach serta sarana
dan prasarana sesuai dengan kemampuan, kebutuhan dan kewenangan dalam proses
pendidikan, penelitian, pelayanan kesehatan dan pengabdian masyarakat.
6. Pihak Pertama dan Kedua bersama sama menggunakan dan menjaga Sarana dan
prasarana yang ada di RSUP dr.Hasan Sadikin untuk kepentingan proses Pendidikan
Kepaniteraan Dokter Muda
7. Kedua belah Pihak bersepakat untuk saling memberikan informasi, bertukar ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran dengan memeanfaatkan sumber daya pada
kedua belah pihak.
8. Selama proses pendidikan, Penelitian, Pelayanan Kesehatan dan pengabdian
masyarakat seluruh Pembimbing dari Kedua belah Pihak dan Peserta Kepaniteraan
Dokter Muda harus tunduk dan patuh terhadap SOP, Aturan yang ada di Rumah
Sakit, menjaga kode etik dan Aturan hukum yang ada.

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

1. Mengusulkan Pembimbing, Clinical Coach, dan Penguji internal dari RSUP
dr.Hasan Sadikin dengan kompetensi yang sesuai kebutuhan
2. Mendapatkan Imbalan/Honorarium bagi Pembimbing,Clinical Coach dan Penguji
dari Pihak Pertama
3. Mendapatkan Pembayaran Retribusi biaya pendidikan Kepaniteraan Dokter Muda
sesuai dengan aturan
4. Mendapatan fasilitas berupa sarana dan prasarana dari Pihak Kedua guna
terselenggaranya proses pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang
maksimal
5. Mendapatkan biaya penggantian atas bahan medis habis Pakai/Sarana penunjang
ATK Lainnya yang digunakan dalam proses pembelajaran yang dilakukan dari
Pihak Kedua dengan kesepakatan bersama
6. Membatalkan perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA
melakukan pelanggaran peraturan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Menyediakan ruangan khusus untuk proses pembelajaran inclass bagi peserta
kepaniteraan dokter muda
2. Menyediakan sekertariat bersama untuk proses administrasi antara Pihak Kedua
dengan Peserta dan Pihak Pertama
3. Menyediakan SDM sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan dalam proses
Pendidikan Kepaniteraan Dokter Muda
4. Menyediakan sarana, prasarana serta bahan pendukung (Bahan Habis Pakai, ATK,
Obat-Obatan,Reagen dll) guna terselengaranya proses pendidikan Kepanietraan
Dokter Muda
5. Membuka forum untuk mendengarkan masukan dari PIHAK Kedua dan Peserta
demi peningkatan Pelayanan dalam proses Pendidikan Kepaniteraan Dokter Muda
serta menindaklanjuti hal tersebut

PASAL 7

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak :

1. Mendapat fasilitas dari Pihak Pertama di RSUP dr.Hasan Sadikin
2. Memanfaatkan SDM yang sudah disediakan oleh Pihak Pertama dalam
proses pendidikan kepaniteraan dokter muda
3. Menempatkan personal di sekertariat bersama untuk proses administrasi
mahasiswa dan koordinasi dengan pihak Pertama
4. Memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada di RSUP dr.Hasan Sadikin

PIHAK KEDUA Berkewajiban :

1. Menetapkan tenaga Pengajar,Pembimbing dan Clinical Coach yang akan
diajukan kepada pihak Pertama
2. Menyediakan sarana dan prasarana pendidikan yang akan digunakan
bersama dengan PIHAK Pertama di RSUP dr.Hasan Sadikin guna
memperlancar proses belajar Kepaniteraan Dokter Muda
3. Memberikan Pembayaran Honorarium/Retribusi terkait pelaksanaan Proses
Pendidikan dokter Muda kepada Pihak Pertama sesuai dengan aturan
4. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi kepada peserta Kepaniteraan
Dokter muda dalam proses Pembelajaran di RSUP dr.Hasan Sadikin
5. Mengingatkan kepada peserta untuk menjaga dan melaksanakan seluruh
aturan yang ada di Rumah Sakit, serta menjungjung tinggi Etika Profesi
6. Mematuhi dan menghormati semua ketentuan yang berlaku di RSUP
dr.Hasan Sadikin
 PASAL 8
SARANA DAN PRASARANA
1. Seluruh Sarana dan Prasarana kedokteran yang ada di RSUP dr.Hasan Sadikin dan
menunjang dalam proses pendidikan kenpaniteraan Dokter Muda dapat digunakan
atas permintaan izin terlebih dahulu kepada Penanggung Jawab Klinik.
2. Sarana dan Prasarana milik Pihak Kedua yang ada di RSUP dr.Hasan Sadikin
tetap menjadi milik Pihak Kedua
3. Apabila terjadi Proses hibah sarana dan Prasarana dari Pihak Kedua ke pihak
Pertama maka akan diproses sesuai dengan aturan Hibah yang berlaku
4. Apabila ada kesalahan/kerusakan dari sarana prasarana akibat kelalaian dan
kesalahan penggunaan dengan tidak melihat SOP sarana prasarana tersebut oleh
mahasiswa pesertaKepaniteraan Dokter Muda maka menjadi tanggung jawab
Mahasiswa tersebut dan PIHAK Kedua untuk Mengganti

PASAL 9
RETRIBUSI DAN BIAYA LAINNYA

1. Semua kegiatan administrasi dan keuangan diatur secara bersama sama oleh Para
Pihak
2. Aturan terkait retribusi Pendidikan kepaniteraan Dokter Muda sesuai dengan SK
Menteri Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 mengenai Standar Biaya Rumah Sakit
vertikal sebagai berikut :
a. Biaya masuk praktek klinik Dokter Muda Rp. 300.000,- /Orang
b. Biaya Praktek klinik Dokter Muda Rp. 500.000,-/Orang/Smst
c. Biaya Ujian Praktek Dokter Muda Rp. 200.000,-/Orang/Bagian
3. Biaya lainya yang tidak tertuang dalam SK Menteri Kesehatan (Honorarium, Biaya
Penunjang sarana/Prasarana) akan diatur secara bersama oleh Kedua Belah Pihak
4. Tenggat waktu pembayaran retribusi dibayarkan pada H-3 sebelum dilaksanakan
kegiatan, bukti setor PNBP diserahkan kepada Pihak Pertama, Untuk biaya lainnya
disesuaikan berdasarkan kesepakatan bersama.

PASAL 10
SANKSI-SANKSI

1. Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian kerja ini secara sepihak jika Pihak
Kedua telah melangggar peraturan dan perjanjian yang disepakati
2. Apabila ada Mahasiswa Peserta Kepaniteraan Dokter Muda yang melanggar
aturan maka pihak Pertama akan mengembalikan Mahasiswa tersebut kepada
PIHAK KEDUA untuk mendapatkan pembinaan, pihak Pertama berhak menolak
Mahasiswa yang melanggar untuk kembali melaksanakan Praktek di RSUP
dr.Hasan Sadikin
 3. Jika terjadi gugatan Hukum akibat kelalaian atau pelanggaran dari Mahasiswa
kepaniteraan dokter muda maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab mahasiswa
ybs dan Pihak Kedua
4. Seluruh pihak termasuk mahasiswa wajib menjaga intergritas moral dan etika
dalam proses pendidikan di RSUP dr.Hasan Sadikin

PASAL 12
PERSELISIHAN

Pada prinsipnya kedua belah pihak berupaya menghindari terjadinya masalah sehubungan
dengan hak dan kewajiban masing-masing pihak dalam perjanjian kerja ini.
Namun apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai maka kedua belah pihak memilih
kedudukan hukum yang tidak dapat diubah yaitu di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kota Bandung.

PASAL 11
FORCE MAJEUR

Perjanjian kerja ini batal demi hukum jika karena keadaan atau situasi yang memaksa,
sperti : bencana alam, pemberontakan, huru hara, kerusuhan. Peraturan Pemerintah atau
apapun yang mengakibatkan perjanjian kerja ini tidak mungkin lagi diwujudkan.

PASAL 12
KETENTUA PENUTUP

Demikian perjanjian kerja ini dibuat oleh para pihak dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani serta tanpa paksaan dan pihak manapun juga dalam rangkap dua dan masing-
masing bermeterai cukup dan mempunyai hukum yang sama.

PASAL 13
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua