PERPANJANGAN PERJANJIAN KERJASAMA

az›tara
FAI¢ULTAS I¢EDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
zfan
RUMAH 9AKIT UMUM DAERAH Dr. 9OETOMO 9URABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. W. SJAHRANIE 9AMARINDA
Tentang
PENDIDIXAN DAN PELAYANAN DI RUMAH GAKIT JEJARING PENDIDIKAN SATELIT
R9UD A. W. 9JAHRANIE

Nomor : 118/ mo9 /301/2020

Nomor : 445/MlTRA/B89/111/2020
Pada hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh (1ö-07-
2020), bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya, kami yang
bertanda Bngan dibawah ini :

1. Prof. Dr. 9oetodjo, dr, up. U (K}

Selaku Oafian Fakultas Kedokteran Univereitas Airlangga Surabaya, berdasarkan
Surat Xeputusan Rektor Universitas Airlangga Nomor 1732/UN3/2015 tanggal 4
November 2015 tentang Pengangkatan Dekan FakUlta9 dan Direktur Sekolah
Pascasorjana Periode 2015 — 2020, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Fakultas Kedokteran Univeraitas Airlangga yang berkedudukan di Jalan Mayjen Prof.
Dr. Moestopo No.47 Surabaya.

Selanjutnya keduanya disebut sebagai PIHAX PERTAMA.

2. Dr. Jonl Wahyuhedi, dr., Sp.BS (K)

Selaku Direhtur Utsma Rumah Sakit Umum Dserah Dr. Soetomo Gursbsya, yang
berdasarkan Keputuson Gubemur Jawa Timur Nomor : 821.2/2811/204/2018 tanggal
2B November 2018, yang karona jabatannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RSUD Dr. Soetomo Surabaya berkedudukan di Jalan Mayjen Prof. Dr.
Moeetopo No. &8 Surabaya.
Selanjutnya keduanya disebut sebagai PIHAX KEDUA.

3. dr. Dsvtd Harladl Masjhoer, 9p. OT.

selaku Pat. Direktur Rumah Sakit Umum Dserah A. W. Sjahranie 9amarinde,
berkedudukan di Jalan Dr. Soetomo Samarinda dan karena jabatannya bertindak
untuk dan atas nama Rumsh 9skit Umum Dnarsh A. Wahsb 9}ahrsnIe &smsztnda.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KETIGA.

'erpanjangan öetam
fiamarinda - o
2020
Setelah menyadari kedudukan, tugas dan tanggung jawab serta fungsi masing-masing,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA bersepakat untuI‹ saling
memberi manfaat demi pengembangan lembaga yang diwakilinya dalam sebuah
perpanjangan kerjasama. Untuk selanjutnya kedua belah pihak disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PARA PIHAK telah mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pendidikan
dan Pelayanan Rumah Sakit Jejaring tertanggal dua belas buian Juli tahun Dua
rlbu tujuh belas (12-07-2017) dengan Nomor: 157/UN3.1.1/KS/2017;
116/9245/301/2017; dan 445.2552/MITRA-RSUAWS/VII/2017 yang telah habis masa
berlakunya pada tanggal 12 Juli 2017 ;
2. Maka PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan Perpanjangan Perjanjian
Kerjasama dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA

(1) Meningkatkan mutu pendidikan, pelatihan,

penelitian, pelayanan kesehatan dan
pengabdian rnasyarakat;
(2) Meningkatkan ketrampilan, kemampuan dan pengalaman peserta didik PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di Rumah Sakit PIHAK KETIGA
(3) Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia PARA PIHAK;
(4) Membina hubungan profesional PARA PIHAK secara institusional sesuai aturan yang
berlaku.

Pasal 2
RUANG LINGXUP XERJASAMA

{1) Dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan dan peraturan yang berlaku di
In9titusi masing-masing pihak, PARA PIHAK mengadakan kerjasama yang saling
menguntungkan, meliputi bidang pendidikan, pelatihan, penelitian, pelayanan
kesehatan & pengabdian masyarakat secara terpadu dalam bidang kedokteran di RS
PIHAK KETIGA;
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAX KEDUA menugaskan Dokter Residen/Calon Dokter
Spesialis dalam rangka pendidikannya untuk memberikan pelayanan kesehatan di
sarana pelayanan PIHAK KETIGA dengan tetap berada di bawah pengawasan dan
tanggung jawab DPJP PIHAK KETIGA;
(3) Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis yang tercakup dalam kesepakatan ini adalah :
a. Residen Senior/Calon Dokter Spesialis IImu Bedah Orthopaedi dan Traumatologi;
b. Residen Senior/Calon Dokter Spesialis llmu Bedah Urologi;
c. Residen Senior/Calon Dokter Spesialis llmu Bedah Thoraks, Kardiak dan
Vaskular;
d. Residen Senior/Calon Dokter Spesialis iain sesuai kesepakatan Kedua belah Pihak.
(4) Bahwa untuk Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis yang ditugaskan adalah Dokter
Residen/Calon Ookter yang sudah berkompeten dan direkomendasikan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk :
a) Bekerja di ruang tindakan, rumah perawatan, kamar operasi sesuai dengan
pergantian tugas berkala.

Perpani*^ B^• Perjanjian /ferjasama Pendidikan FK UNAIR — RSUD Dr. Soetomo dgn RSIJD ›t W. S hranie
Samarinda - 2020 2
 b) Melakukan tindakan operasi sesuai hak / wewenang, kemampuan dan protokol
yang ada di bawah pengawasan dan tanggung jawab DPJP
(5) PIHAK KETIGA dalam hal ini berperan sebagai penyedia sarana pelayanan,
pendidikan dan penelitian.

Pasal 3
PELAK9ANAAN PENDIDIKAN DAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK KETIGA menyampaikan secara tertulis jumlah kebutuhan tenaga medis yang
diperlukan ,
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kemampuannya menyediakan
dan menugaskan Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis yang memenuhi kualifikasi
sesuai per8antian siklus berkala sebagaimana dimaksud oleh PIHAK KETIGA ;
(3) PIHAK KETIGA akan memberikan tugas sesuai dengan wewenangnya kepada Dokter
Residen/Calon Dokter Spesialis yang ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan tugas pelayanan dalam rangka pendidikan di RS PIHAK
KETIGA setelah diberi penjelasan yang cukup tentang hak dan kewajiban serta
peraturan tata laksana yang berlaku.
(4) PARA PIHAK bersepakat untuk saling memberikan informasi, ilmu pengetahuan dan
teknologi dibidang kedokteran dengan memanfaatkan sumber daya sarana yang ada di
PARA PIHAK.
(5) Tanggung jawab pelayanan medik adalah pada PIHAK KETIGA termasuk sebagai
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
(6) Tanggung jawab pendidikan berada pada PIHAK PERTANA dan PIHAK KEDUA .

Pasal 4
PENGATURAN PESERTA DIDIK

(1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan membantu PIHAK KETIGA dalam
upaya meningkatkan pengembangan pelayanan di RSUD A.W Sjahranie Samarinda
dengan mengirimkan Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis ke PIHAK KETIGA
untuk memberikan pelayanan kasus-kasus di prodi BTKV dan prodi lain sesuai
dengan kesepakatan PARA PIHAK dalam petunjuk teknis & petunjuk pelaksanaan
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) PIHAK KETIGA akan membantu PIHAK PERTAMA dan PIHAX KEDUA dalam
meningkatkan mutu dan pengembangan Dokter Residen/Calon Dokter Spesiaiis
PIHAK PERTAMA dan PIHAX KEDUA dengan memberikan tempat dan kesempatan
untuk meningkatkan ketrampilan klinik dengan melakukan pelayanan I‹linik pada
kasus-kasus di bidang BTKV dan prodi lain sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
di RSUD A.W Sjahranie Samarinda.
(3) Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis menjalani orientasi yang diselenggarakan oleh
PIHAX KETIGA untuk menjamin mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
(4) Kapasitas peserta didik yang dapat diterima oleh PIHAK KETIGA adalah sebanyak
satu sampai dua Dokter Re9iden/Calon Dokter Spesialis untuI‹ masing-masing jenis
spesialisasi.
(5) Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis wajib mentaati peraturan dan tata tertib yang
berlaku di rumah sakit PIHAK KETIGA;

Perpanjangan Perjanjian Eerjasama Pendidikan FK UNAIR — RSUD Dr. Soetomo dgn RSilD A W. 5yahmnie
Samorinda — 2020 3
(6) PIHAK KETIGA berhak mengembalikan Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis jika
yang bersangkutan dalam proses pendidikan tidak mentaati peraturan dan tata tertib
yang berlaku di rumah sakit PIHAK KETIGA
(7) PARA PIHAK dapat melakukan penelitian di lingkungan kerja PARA PIHAK melalui
mekanisme izin penelitian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(8) Surat keterangan laik etik (ethical c/earance} harus dilampirkan pada saat pengurusan
izin penelitian di lingkungan kerja PARA PIHAK.
(9) PARA PIHAK berkewajiban menyerahI‹an hasil peneiitian i‹epada pihak tempat
dilakukan penelitian.

Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

(1) PARA PIHAK berkewajiban untuk :

a. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan dan pendidikan untuk proses
belajar mengajar bagi Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis sesuai peraturan
yang berlaku;
b. Memberikan penilaian dan bimbingan klinis kepada Dokter Residen/Calon
Dokter Spesialis;
c. Memberikan perlindungan hukum bagi Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis,
apabila dalam proses pendidikan terjadi masalah yang berakibat hukum
menjadi tanggung jawab bersama secara tanggung renteng

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:

a. Menyediakan tenaga edukatif/ tenaga ahli sebagai dosen pembimbing dan
mensupervisi Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis yang melakukan
pelayanan dalam rangka pendidikan di RSUD A.W Sjahranie Samarinda
b. Membantu mengembangkan sumber daya manusia di RSMS terutama tenaga
profesional melalui pendidikan dan pelatihan sesuai kesepakatan PARA
PIHAK.
c. Melakukan koordinasi dengan PARA PIHAK untuk kelancaran pelaksanaan
Perjanjian ini.
d. Menjamin Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis untuk mengikuti peraturan-
peraturan dan disiplin yang berlaku di lingkungan PIHAK KETIGA.

(3) PIHAX KEDUA berkewajiban untuk:

a. Membuat Surat Tugas pengiriman Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis
dilampiri dengan SIP, target kompetensi, level supervisi dan jadwal
pelaksanaan program pendidikan paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
melaksanakan tugas di PIHAK KETIGA.
b. Melakukan supervisi pada Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis yang
melakukan pelayanan dalam rangka pendidikan di RSUD A.W Sjahranie
Samarinda
c. Menjamin Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis untuk mengikuti peraturan-
peraturan dan disiplin yang berlaku di lingkungan PIHAK KETIGA.

(4) PIHAK KETIGA berkewajiban untuk:

a. Memberikan kesempatan dan tempat untuk menyelenggarakan program
pendidikan di lingkungan kerja PIHAK KETIGA dalam supervisi PARA PIHAK

Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Pendidikan FK UNAIR - RSUD Dr. Soetomo dgn RSIID A W. Syahranie
Samarinda - 2020 4
 b. Menyediakan ruang belajar untuk meiakukan bimbingan
c. Menyiapkan tenaga ahli atau pembimbing Dokter Residen/Calon Dokter
Spesialis;
d. Menyediakan sarana dan prasarana proses pembimbingan Dokter
Residen/Calon Dokter Spesialis, penelitian dan pelayanan kesehatan di tempat
PIHAK KETIGA sesuai kemampuan PIHAK KETIGA;
e. Menyediakan jaminan perlindungan keselamatan dan kesehatan untuk Dokter
Residen/Calon Dokter Spesialis;
f. Memberikan fasilitas akomodasi untuk Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis
selama bertugas;
g. Melakukan pembimbingan dan penilaian terhadap Dokter Residen/Calon Dokter
Spesialis;
h. Melakukan evaluasi bersama pelaksanaan pengiriman Dokter Residen/Calon
Dokter Spesialis oleh PARA PIHAK;
i. Memberikan pembekalan kepada Dokter Residen/Calon Dokter Spesialis
sebelum memberikan pelayanan dalam rangka pendidikan tentang hal yang
boleh/ tidak boieh dilakukan sesuai dengan kompetensi.

(5) PIHAK PERTAMA berhak untuk:

a. Menggunakan fasilitas PIHAK KETIGA untuk proses belajar mengajar sesuai
kesepakatan;
b. Menggunakan fasilitas medik rumah sakit untuk proses pelayanan yang
pelaksanaannya akan diatur secara terpisah sesuai kebutuhan dan
kesepakatan;
c. Mendapat jaminan tidak terganggunya pelayanan yang ada di RSUD A.W
Sjahranie Samarinda atas pelaksanaan Perjanjian ini; dan
d. Mendapat SDM dari PIHAK KETIGA untuk kegiatan pendidikan dan peneiitian

(6) PIHAK KEDUA berhak untuk:

a. Mendapat peningkatan kompetensi Dokter Residen/Calon Dokter yang
meiakukan pelayanan dalam rangka pendidikan di lingkungan kerja PIHAK
KETIGA dan di supervisi secara periodik oleh PARA PIHAK;
b. Memparoleh bimbingan dari dokter PIHAK KETIGA bagi Dokter Residen/Calon
Dokter selama melakukan pelayanan dalam rangka pendidikan sesuai dengan
jadwal yang telah disepakati PARA PIHAK;
c. Menggunakan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh PIHAK KETIGA
berdasarkan ketentuan yang berlaku;
d. Memperoleh laporan perkembangan kegiatan pendidikan yang dilakukan oleh
Dokter Residen/Calon Dokter secara berkala dari PIHAK KETIGA;
e. Mendapatkan fasilitas akomodasi untuk Dokter Residen/Calon Dol‹ter selama
bertugas;
f. Mendapat jaminan pe›1akuan yang baik dan tidak ada pertentangan dengan
Dokter Residen/Calon Dokter di tempat PIHAK KETIGA.

(7) PIHAK KETIGA berhak untuk:

a. Mendapatkan Sumber Daya Manusia (SDM) dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA sebagai pembicara/narasumber dalam pertemuan ilmiah national dan
atau international;
b. Menerima Surat Tugas pengiriman jumlah Dokter Residen/Calon Dokter
dan/atau jadwal pelaksanaan program pendidikan paling lama 1 (satu) bulan
sebelum pelaksanaan tugas dari PIHAK KEDUA;

Perpanjangan Perjanjian Kerjesama Pendidikan FK UNAIR — RSUD Dr. Soetomo dgn RSUD A W. Syohmnie
Samarinda — 2020
 c. Menerima laporan hasil kegiatan praktek kerja lapangan dan penelitian sesuai
dengan kerangka acuan yang ditetapkan PIHAK KEDUA;
d. Merencanakan kuota Dokter Residen/Calon Dokter dengan perbandingan 1:2
agar proses pendidikan dapat berjalan secara optimal;
e. Melaporkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas kinerja dan
perilaku Dokter Residen/Calon Dokter berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
berlaku.

Pasal 6
JANGXA WAXTU

(1) Jangka waktu perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak
tanggal 10 Juli 2020 ( 10-07-2020 ) sampai dengan tanggai 10 Juli 2023 ( 10-07-2023
)I
(2) Perpanjangan, perubahan atau pembatalan atas Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat
diiaksanakan oleh dan atas persetujuan PARA PIHAK dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan yang berlaku; dan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan berakhir
dengan adanya pergantian jabatan para pihak

Pasal 7
EVALUASI KERJASAMA

Pelaksanaan perjanjian kerja sama ini akan dievaluasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun oleh PARA PIHAK.

Pasal 8
SENGKETA MEDIS

(1) Apabila terdapat keluhan akan pelayanan yang diberikan oleh Peserta Program
Pendidikan, maka PIHAK KETIGA akan bertanggungjawab dan menyampaikan
informasi kepada PARA PIHAK untuk ditindaklanjuti bersama;
(2) Apabila terdapat keluhan pasien/ keluarga pasien yang mengarah pada tuntutan
hukum, maka PARA PIHAK akan memberikan perlindungan hukum kepada Peserta
Program Pendidikan.
(3) Apabila dalam pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini
menimbulkan akibat hukum yang melibatkan tanggung jawab hukum institusi secara
tanggung renteng, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
musyawarah untuk mufakat.
Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak tercapai,
maka PARA PIHAK mempunyai tanggung jawab hukum bersama secara tanggung
renteng

Pasal O
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJASAMA

(1) Hubungan kerjasama ini dinyatakan putus jika telah berakhirnya masa jangka waktu
kerjasama. Maka secara otomatis kerjasama ini batal demi hukum, kecuali jika
dilakukan perpanjangan waktu sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

Perpanjanpan Perjanjian /t'erjosama Pendidikan FX UNAIR — RSUD Dr. Soetamo dgn RSIJD A W. S hranie
Samarinda - 2020
(2) Pemutusan hubungan kerjasama sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama dapat
dilakukan salah satu PIHAK jika ada pelanggaran terhadap keBepakatan ini. Atau
karena alasan tertentu yang dinyatakan dengan cara tertulis 9ekurang kurangnya 1
(satu) bulan sebelumnya.
(3) Pengakhiran peqanjian dengan alasan apapun tidak membebaskan PARA PIHAK
dalam hal penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing PIHAK.

Pasal 10
FORCE MAJEURE

(1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan (Force Majaurej sehingga salah satu pihak
mengalami hambatan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka PARA PIHAK setuju
untuk bersama-sama mencari jalan keluar sebaik-baiknya.
{2) Pengertian F-orce Majeore yang dimaksud adalah hal-hal yang termasuk namun tidak
terbatas pada musibah bencana alam, perang, huru-hara, tindakan sabotase oleh
terroris atau tindak pidana lainnya, makar atau pemberontakan, kebakaran,
peledakan, badai, banjir, dan atau perubahan kebijakan pemerintah pusat,
pemogokan atau sesuatu kejadian mendadak yang berpengaruh langsung dan tidak
dapat diatasi oleh PARA PIHAK.
(3) Dalam hal terjadi Force Majeurn, PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang terkena
Force Majeure tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap pihax yang
tidak terkena love Majeure atau sebaltknya.
(4) Kelalaian atau keterlambatan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban
berdasarkan perjanjian kerjasama ini yang semata-mata disebabkan Force Majeure
tidak dianggap sebagai pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan perjanjian
kerjasama ini, dengan ketentuan pihak yang mengalami Force Majeure tersebut telah
melaksanakan usaha sebaik-baiknya untuk mengambil tindakan dalam
kemampuannya untuk memenuhi syarat dan ketentuan Perjanjian Kerjasama ini.
(5) Kecuali apabila sifat dari kejadian itu tidak memungkinkan, pihak yang terkena Force
Maje‹/re harus memberitahukan pihak Iâinnya 9ecara tertulis dalam jangka waktu 14
hari (empat belas) terjadinya Force Majeure tersebut, dan semaksimal mungkin
sepanjang hal tersebut memungkinkan gah, untuk menggunakan segala upaya untuk
menghilangkan atau memperbaiki penyebab peristiwa tersebut.

Pasal 11
PENYELESAIAN PER9ELISIHAN

(1) PARA PIHAK sepakat apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat dengan dilandasi itikad baik.
(2) Apabila penyelesaian sebagaimana dimaksud Ayat 1 (satu) Pasal ini tidak tercapai,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara hukum dengan memilih
tempat kedudukan (domisili) hukum di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya.

Pasal 12
PENUTUP

(1) Penanjian kerjasama ini dibuat rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup dan masing-
masing berkekuatan hukum sama, serta berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAX.

Perpanjangan Perjonjian Kerjasama Pendidikan OK HhlAlR — RSUD Dr. Soemmo dgn R5UD A lV. 5yahranie
Samarinda - 2020
(2) Apabila terdapat perbedaan waI‹tu antara hari dan tanggal sebagaimana tertera pada
halaman 1 (pertama) perjanjian kerjasama ini dengan hari dan tanggal
ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini oleh PARA PIHAK, maka perjanjian
kerjasama ini berlaku sah sejak hari dan tanggal ditandatanganinya perja»jian
kerjasama ini oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Dekan Direktur Utama RSUD Dr. Soetomo
Fakul okteran Surabaya ngga Surabaya
Uni

hadi .BS(K
NIP 06081986121001 406201990031007

ETIGA,

RS OW.aya Samarinda
RSUD

dr. David Hariadi Mas|hoer, Sp. OT

NIP 196503141998031001

Perpanjan#an Perjanjian Kerjasama Pendidikan FK UNAIR - RSUD Dr. Soecoma dgn RSIJD A w’. Syahranie
Samarinda 2020
 SAKSI - SAKSI

PIHAK PERTAMA

Tanda
No Nanıa Oabatan

3 4 * * •• 4 • • • * • 4 • • • • • * •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • •

PIHAK KEDUA

NO Naına Tanda I Tangan

Jabatan

PIHAK KETIGA

No Nama tabutun Tanda

|
i dr. Ahmad Tobroni Nasution. Sp.B-Kf3D Ketua Komkordik

2 Sugiono. SKM., M.Adm. Kes. Kasie. Kemitraan

3 Ir. Farida Hydro Foilyani, M.Si. Kabid. Pendidikan Penelitian

& Mutu

4 H. Asyani, SH Kabid. RM dan Kemitraaıı

rp g — r. oetomo gn . . ja ranıe
Samarinda - 2020