PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK ANNAFISA HUSADA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BINA SEHAT
TENTANG

SISTEM PELAYANAN RUJUKAN

NOMOR: 11/KAH/XI/2019
NOMOR: 215/RSUBS/XI/2019

Pada ini hari Senin tanggal dua bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02/12/2019) kami yang
bertandatangan di bawah ini:

dr. Hj Nieke Resmiati S,MARS selaku pimpinan Klinik Annafisa Husada yang berkedudukan di Jalan
Raya Banjaran No 672 dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk atas nama serta sah
mewakili Klinik Annafisa Husada.

Penanggung jawab Klinik tersebut dalam perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KESATU.

dr. Erchamzah, MMRS selaku Direktur Rumah Sakit Umum Bina Sehat, yang berkedudukan di Jl. Raya
Dayeuhkolot No.325, Citeureup, Kec. Dayeuhkolot, Kabupaten Bandung dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut di atas untuk atas nama serta sah mewakili RSU Bina Sehat.

Direktur Rumah Sakit tersebut dalam perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama dalam perjanjian kerjasama ini disebut
PARA PIHAK:

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal sebagai berikut:

1. Dalam upaya menurunkan Angka Kesakitan dan Kematian pada pasien umum, Pemerintah telah
menetapkan kebijakan tentang peningkatan akses dan mutu pelayanan khususnya untuk pasien
yang tidak bisa di tangani di FKTP TK Pertama dalam hal ini Klinik Annafisa Husada dan juga
pasien kegawat daruratan;
2. Untuk mewujudkan hal tersebut, dilakukan pengembangan kemitraan dalam melaksanakan
sosialisasi, pembinaan, dan pengembangan/penguatan jejaring system rujukan antara Klinik
Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan dasar berijin dengan Rumah Sakit di Kabupaten
Bandung.
3. PIHAK KESATU adalah otoritas pembangunan kesehatan daerah yang dalam perjanjian ini
mewakili KLINIK Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan dasar berijin di Kabupaten Bandung.
4. PIHAK KESATU akan bekerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kegiatan
penguatan system pelayanan rujukan khususnya untuk pasien yang tidak bisa di tangani di FKTP
Tingkat Pertama dalam hal ini Klinik Annafisa Husada dan juga pasien kegawat daruratan.

Berdasarkan hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan masing-masing,
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
DEFINISI

Kecuali ditentukan lain dalam pasal-pasal perjanjian kerjasama ini, maka istilah istilah yang terdapat
dalam perjanjian kerjasama harus ditafsirkan sebagai berikut:

1. Klinik Pratama adalah suatu tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang memberikan
pelayanan Kesehatan tingkat dasar.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,rawat jalan
dan gawat darurat.
3. Angka Kesakitan adalah keadaan sakit terjadinya penyakit atau kondisi yang mengubah
kesehatan dan kualitas hidup.
4. Gawat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam nyawa
pasien.
5. Darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang membutuhkan
pertolongan segera.
6. Gawat darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun tidak cedera yang membutuhkan
pertolongan segera.
7. Tata Kelola Klinis Yang Baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan tata kelola dalam
pelayanan medis yang sesuai standar, meliputi manajemen risiko, keterbukaan, pendidikan dan
pelatihan, audit klinis, efektivitas klinis, penelitian dan pengembangan;
8. Bantuan Teknis Dari Pihak Ketiga adalah bantuan dari pihak ketiga dalam bentuk non fisik,
berupa alih pengetahuan dan keterampilan, pendampingan, dan penguatan kapasitas teknis.

Pasal 2
TUJUAN DAN SASARAN

(1) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini

1. Terselenggaranya sistem rujukan pada pasien kasus spesialistik / kegawatdaruratan baik
pada pasien umum atau pasien gigi yang efektif dan efisien di Kabupaten Bandung
2. Meningkatkan kualitas pelayanan Kesehatan pada pasien umum,dan pasien gigi serta
kepada masyarakat.
(2) Sasaran Perjanjian Kerjasama ini adalah:
1. Penguat sistem rujukan kegawatdaruratan pasien umum dan pasien gigi antar fasilitas
kesehatan
2. Peningkatan kualitas rujukan klinis, laboratorium dan ilmu / pengetahuan antar fasilitas
kesehatan.

Pasal 3
OBYEK

Obyek Perjanjian Kerjasama adalah penyelenggaraan sistem pelayanan rujukan kegawat daruratan
pasien umum dan pasien gigi.
 Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi

1. Alur rujukan melalui pemetaan fasilitas kesehatan sebegai jejaring pelayanan kesehatan antara
Rumah Sakit dengan Klinik dan fasilitas kesehatan dasar berijin di Kabupaten Bandung,
2. Menetapkan mekanisme rujukan antar fasilitas kesehatan,
3. Menetapkan hirarki dan fungsi sesuai kewenangan setiap fasilitas kesehatan,
4. Menetapkan mekanisme pembiayaan jaminanan kesehatan yang berlaku
5. Melakukan pembinaan dalam jejaring
6. Memperkuat komunikasi antar fasilitas kesehatan yang berjejaring dengan memanfaatkan
teknologi informasi dan komunikasi
7. Menetapkan alur data, kewajiban laporan kematian, dan audit kematian Ibu dan Bayi Baru Lahir,

Rincian mengenai ruang lingkup ini tercantum dalam Lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

PIHAK KESATU mempunyai HAK:

(1) Mendapatkan tambahan pengetahuan dan keterampilan klinis bagi tenaga pelayanan klinis di
lingkungannya yang dialihkan secara langsung dari/oleh tenaga ahli klinis di lingkungan PIHAK
KEDUA;
(2) Mendapatkan fasilitas/kemudahan bagi tenaga pelayanan klinis dan administratif di
lingkungannya dalam berinteraksi, berkoordinasi dan berkonsultasi langsung dengan tenaga ahli
pelayanan klinis dan administratif di lingkungan PIHAK KEDUA;
(3) Menerima bantuan teknis dari Pihak Ketiga.

PIHAK KESATU mempunyai KEWAJIBAN:

a. Menetapkan mekanisme rujukan antara fasilitas kesehatan;

b. Menetapkan alur rujukan melalui pemetaan fasilitas kesehatan;
c. Menetapkan alur data, kewajiban laporan kematian, dan audit kematian;
d. Menetapkan tugas pokok dan fungsi Klinik Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan
dasar berijin dalam jejaring rujukan;
e. Menetapkan alur komunikasi antar fasilitas kesehatan di dalam jejaring rujukan;
f. Menyelenggarakan pembinaan fasilitas kesehatan dalam jejaring rujukan;
g. Memenuhi kebutuhan sumber daya untuk penyelenggaraan sistem pelayanan rujukan di
Klinik Annafisa Husada;
 Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA mempunyai HAK :

(1) Mendapatkan kemudahan dalam bentuk fasilitas bagi para tenaga ahli klinis dilingkungan nya
dalam melaksanakan kegiatan alih pengetahuan dan ketrampilan klinis kepada tenaga pelayanan
klinis yang bertugas di lingkungan PIHAK KESATU;
(2) Menerima bantuan teknis dari Pihak Ketiga;

PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN:

1. Menugaskan tenaga ahli peyanan klinis di lingkungannya untuk melaksanakan kegiatan alih
ilmu/pengetahuan dan ketrampilan kepada tenaga pelayanan klinis yang bertugas di lingkungan
PIHAK KESATU;
2. Memberikan pelayanan kasus spesialistik, kegawatdaruratan bagi pasien umum,Ibu dan Bayi
Baru Lahir sesuai standar;
3. Memenuhi kebutuhan sumber daya untuk penyelenggaraan sistem pelayanan rujukan kasus
spesialistik kegawat daruratan bagi pasien umum, Ibu dan Bayi Baru Lahir di rumah sakit yang
dikelolanya;
4. Mengalokasikan anggaran yang berassal dari berbagai sumber yang sah bagi penguatan sistem
pelayanan rujukan pelayanan kasus spesialistik, kegawat daruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir;
5. Bersama PIHAK KESATU menyepakati Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing Pihak dalam
rangka penguatan sistem rujukan Ibu dan Bayi Baru Lahir;
6. Bersama PIHAK KESATU menetapkan alur komunikasi dan pelayanan rujukan antar Fasilitas
Kesehatan;
7. Memiliki Perjanjian Kerjasama dengan Palang Merah Indonesia (PMI) Kabupaten Bandung yang
memuat perencanaan dan pemenuhan kebutuhan darah berikut pola pembiayaannya

Pasal 7
PEMBIAYAAN

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PARA PIHAK

Pasal 8
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sampai 5 tahun (lima tahun) dan akan di evaluasi setiap tahun
untuk perbaikan dan penyempurnaan sistem pelayanan rujukan pelayanan kasus spesialistik
kegawat daruratan kesehatan pasien umum dan pasien gigi.
(2) Perjanjian kerjasama ini diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 9
FORCE MAJEURE

(1) Force majeure meliputi keadaan keadaan:

1. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain
diluar kemampuan manusia;
2. Hura-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia
namun berada diluar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya; dan
3. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak yang terkena force
majeure harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis, paling lambat dalam waktu
7 (tujuh) hari sejak terjadinya force majeure.
 (3) Dalam hal force majeure terjadi terus-menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari yang sangat
berdampak pada kemampuan salah satu pihak untuk melaksanakan keajiban berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini, maka pihak yang terkena dampak force majeure tersebut dapat
mengajukan pemutusan Perjanjian Kerjasama.
(4) Dalam hal dilaksanakan pemutusan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud ayat (3),
masing-masing pihak tidak dapat menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan dalih apapun
juga.

Pasal 10
PENYESESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak membawa
hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara mediasi, dimana
masing-masing pihak menunjuk seorang wakilnya dan seorang Mediator yang ditunnjuk bersama
oleh PARA PIHAK.
(3) Keputusan mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan keputusan yang final dan
bersifat mengikat (final and binding) terhadap PARA PIHAK.

Pasal 11
LAIN-LAIN

(1) Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan terjadinya pergantian
kepemimpinan dari PARA PIHAK
(2) Perjanjian Kerjasama ini disiapkan dengan melibatkan pihak-pihak yang berkepentingan meliputi
: PMI Kabupaten Bandung, BPJS, IDI dan IBI

Pasal 12
PENUTUP

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini; akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Bandung pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama

.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(dr. Erchamzah, MMRS) (dr. Hj Nieke Resmiati S, MARS)

 Lampiran 1

ALUR RUJUKAN ANTAR FASILITAS KESEHATAN

1. Dalam melaksanakan rujukan, Klinik Annafisa Husada dan fasilitas kesehatan dasar lainnya
harus melakukan penapisan kasus untuk menentukan tujuan rujukan, apakah ke Puskesmas
DTP dan Puskesmas mampu PONED terdekat atau ke rumah sakit.

2. Untuk efesiensi, efektivitas dan pemerataan pelayanan rujukan antar fasilitas kesehatan, maka
dilakukan pengelompokan (regionalisasi) rujukan sebagai berikut:

Rujukan dari failitas kesehatan tingkat pertama Klinik Annafisa Husada adalah:
1) Puskesmas DTP Banjaran dan mampu PONED,
2) Puskesmas Pameungpeuk
3) Rumah Sakit Al Ihsan
4) Rumah Sakit Soreang kab Bandung
5) Rumah Sakit Umum Bina Sehat

3. Regionalis rujukan ini dapat diabaikan apabila diketahui bahwa rumah sakit dalam regionalisasi
tidak dapat menangani kasus rujukan spesialistik dan kegawatdaruratan dari Klinik Annafisa
Husada dan fasilitas kesehatan dasar berizin lainnya karena alasan keterbatasan, sarana dan
prasarana klinis.
 Lampiran 2

HIRARKI DAN FUNGSI FASILITAS KESEHATAN DALAM RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

A. HIRARKI RUJUKAN

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

(PEM/SWASTA) (PEM/SWASTA)

PUSKESMAS DTP DAN

MAMPU PONED

DOKTER KLINIK Annafisa Husada

PRAKTEK SWASTA

BIDAN PUSTU/

JEJARING POSKESDES

MASYARAKAT/

POSYANDU

Alur Rujukan

Alur Rujukan Balik

B. FUNGSI DAN FASILITAS KESEHATAN

a. Klinik Annafisa Husada

 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien pra rujukan sesuai standar prosedur operasional
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan dalam jejaring/wilayahnya
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/ mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Memberi umpan balik kepada keluarga
a. Puskesmas DTP dan mampu PONED
 Menerima pasien rujukan dari Klinik Annafisa Husada
 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien sesuai Standar Prosedur Operasional
 Melakukan rujukan balik ke fasilitas kesehatan perujuk (surat rujukan, buku KIA)
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan dalam jejaring/wilayahnya
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan
b. Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta di Kabupaten Bandung
 Melakukan persiapan untuk menerima pasien rujukan
 Menerima pasien rujukan dari fasilitas kesehatan lain
 Identifikasi dan diagnosa pasien
 Penatalaksanaan pasien sesuai Standar Prosedur Operasional.
 Melakukan rujukan balik ke fasilitas kesehatan perujuk (surat rujukan, buku KIA)
 Konsultasi dengan keluarga pasien untuk proses rujukan (persetujuan, transportasi, dll)
 Menghubungi fasilitas kesehatan tujuan rujukan
 Menyiapkan kelengkapan/ syarat administratif rujukan
 Mengantar/ mendampingi pasien ke fasilitas kesehatan tujuan rujukan

Menerima rujukan balik dari fasilitas kesehatan tujuan rujukan

 Lampiran 3

PEMBIAYAAN RUJUKAN

Pembiayaan pelayanan kasus rujukan di Kabupaten Bandung, adalah sebagai berikut :

(1) Pembiayaan pelayanan kasus dilaksanakan sesuai ketentuan tarif regional biaya pelayanan
kesehatan yang berlaku di Kabupaten Bandung dan mengikuti tata cara yang ditetapkan pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
(2) Pembiayaan pelayanan kasus rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan atau
jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.
(3) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari tarif yang menjadi tanggung jawab pasien
atau pihak penjamin (BPJS kesehatan dan Asuransi lain) sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(4) Bagi masyarakat miskin yang belum mempunyai jaminan kesehatan dan memenuhi persyaratan,
pebiayaan dapat menggunakan mekanisme SKTM yang berlaku di Kabupaten Bandung (di 3
RSUD Kabupaten Bandung).

Lampiran 4

PEMBINAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JEJARING RUJUKAN

1. Pembinaan ilmu keterampilan klinis dilakukan agar semua pemberi layanan rujukan dapat
memberikan pelayanan prima sesuai dengan kewenangannya, sehingga rujukan kegawatdaruratan
dapat berjalan dengan efektif, efesien, dan berkeadilan.

2. Bentuk pembinaan dapat berupa :

 Pembelajaran secara tatap muka dan simulasi
 Pembelajaran secara on the job training dan magang
 Pembelajaran per telepon dengan tenaga ahli klinis untuk kasus tertentu
 Pembelajaran berbasis SMS untuk standar pelayanan
 Pembelajaran berbasis hotline untuk manajemen layanan sesuai standar
 Pembelajaran berbasis komunikasi konsultasi langsung (telepon statis atau telepon
genggam) untuk rujukan kasus
 Pembelajaran berbasis media elektronik bagi masyarakat tentang tanda bahaya dan
pelayanan prima
 Pembelajaran melalui teleconference

3. Pembinaan ilmu/pengetahuan dan keterampilan klinis dapat dilakukan secara berkelompok di
Puskesmas mampu PONED dengan menghadirkan para pemberi pelayanan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas tersebut sesuai dengan pembagian wilayah (regionalisasi) yang telah dibuat. Pembiayaan
atas kegiatan ini (akomodasi dan nara sumber) dibebankan pada APBD Kabupaten Bandung melalui
Dinas Kesehatan.

4. Apabila PIHAK KEDUA membutuhkan pembinaan tambahan kepada fasilitas kesehatan dalam
jejaringnya pembiayaan dibebankan pada PIHAK KEDUA
 Banjaran, November 2019

Kepada:

Yth. Direktur RSU Bina Sehat

Di

Tempat

SURAT PENGANTAR

Nomor :………………………………

NO PERIHAL BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan surat Permintaan 1 ( Satu) Disampaikan dengan hormat sebagai
Perjanjian Kerja Sama (PKS) bahan untuk pembuatan Perjanjian Kerja
Klinik Annafisa Husada sama Klinik Annafisa Husada dengan
dengan RSU BINA SEHAT RSU BINA SEHAT

Penanggung Jawab Klinik Annafisa

Husada

(dr. Hj Nieke Resmiati S,MARS)

Yang Menerima

Mia Melany, S. Tr. Akn