PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN MEDIK

antara
RS UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG
dengan
……………………………………….
tentang
PELAYANAN PASIEN

Nomor : …………………………………..
Nomor : …………………………………..

Pada hari ini …….., Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ……….., yang bertanda tangan di bawah ini :
I. RS UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG, berkedudukan di Jl. Raya Pakuhaji RT. 02 RW. 01, Kel.
Sepatan, Kec. Sepatan, Kab. Tangerang, Banten 15520, milik PT. Hera Yoyo Sudarsa, dalam hal ini
diwakili oleh dr. Andri Firman Saputra, MMR., dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit
tersebut dan selaku demikian berdasarkan Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS UniMedika Sepatan Tangerang.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ------------------------------------
II. ………………………………., berkedudukan dan berkantor di ……………………………………………,
dalam hal ini diwakili oleh ………………………………………………….., dalam kedudukannya sebagai
…………………………. sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ------------------------------------
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-
masing disebut PIHAK dalam kesepakatan kerjasama ini, dengan memperhatikan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku:
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lambaran Negaran Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 1 Halaman Dari 16 Halaman

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang–Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5612);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5340);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik RepubIik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehknis Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
12. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 64 Tahun 2013 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 2 Halaman Dari 16 Halaman

Dalam rangka meningkatkan pelayanan rujukan secara efektif, efisien dan berkeadilan, untuk itu
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut PARA PIHAK) telah sepakat mengadakan
perjanjian tentang Pelayanan Rujukan Pasien selanjutnya disebut Perjanjian Kerjasama. Dalam
melaksanakan perjanjian tersebut, PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk tunduk dan patuh
pada ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tersebut di bawah ini :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam pasal-pasal Perjanjian Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah yang tertulis
harus ditafsirkan sebagai berikut:
1. Puskesmas ……………………. adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Mampu PONED.
2. RS UniMedika Sepatan Tangerang adalah Rumah Sakit Swasta dengan tipe C non pendidikan
yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan.
3. Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan
masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal, meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan profesional, rujukan
kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium.
4. Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertikal atau horisontal, dalam arti dari unit yang kemampuannya kurang ke
unit yang lebih mampu.
5. Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera, guna
menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
6. Rujukan pasien adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosa, terapi dan tindakan
medik berupa pengiriman pasien.
7. Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan
pelayanan medis dan penunjang.
8. Tata Kelola Klinis (Good Clinical Governance) adalah penerapan tata kelola yang baik dalam
pelayanan medis sesuai standar, manajemen resiko, keterbukaan, pendidikan dan pelatihan,
audit klinis, efektivitas klinis, penelitian dan pengembangan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 3 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) PARA PIHAK mengadakan Perjanjian Kerjasama ini dengan maksud agar terwujud suatu
mekanisme kerjasama yang mengatur secara efektif dan efisien alur rujukan pasien sesuai
kebutuhan dan kewenangan medis, sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya yang
terbatas berdasarkan tata kelola klinis.
(2) Secara khusus tujuan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini adalah :
a. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan;
b. Meningkatkan efesiensi dan efektivitas sistem pelayanan rujukan antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA;
c. Membentuk jejaring kerjasama dan sinergis pelayanan rujukan antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA sesuai dengan kompetensi dan kewenangan masing-masing.

PASAL 3
SISTEM RUJUKAN
Rujukan diberlakukan bagi :
a. Pasien Umum;
b. Pasien yang merupakan peserta BPJS;
c. Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan
dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang.

PASAL 4
OBJEK DAN RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi: hak dan Kewajiban Para Pihak, Tatacara Penagihan
dan Pembayaran, Jangka Waktu dan lain-lain dalam pelayanan kesehatan rujukan pasien yang
meliputi:

1) Pelayanan ……………….(Rawat Inap)

2) Pelayanan ……………….(Rawat Jalan)
3) Pelayanan ………………..(Gawat Darurat)
4) Pelayanan ……………….(Radiologi Spesialistik)
5) Pelayanan ……………….(HIV/AIDS)
6) Pelayanan ……………….(PONEK)
7) Pelayanan ……………….(Vaksin HBO)
8) Pelayanan ……………….(Gizi Stunting)
9) Pelayanan ……………….(TBC
10)Pelayanan ……………….(Keluarga Berencana/KB)

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 4 Halaman Dari 16 Halaman

(1) Objek dari Perjanjian Kerjasama ini adalah bidang pelayanan rujukan kesehatan perorangan,
meliputi rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosa, terapi dan tindakan medik berupa
pengiriman pasien.
(2) Ruang lingkup perjanjian adalah :
a. PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengadakan jejaring sistem pelayanan rujukan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK PERTAMA bersedia ditunjuk sebagai jejaring sistem pelayanan rujukan pasien PIHAK
KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA melakukan Kerjasama dengan PIHAK KEDUA terkait VAKSIN HBO
1. Data akan diberikan ke PIHAK KEDUA setiap bulan untuk ditukarkan dengan VAKSIN
HBO.
2. VAKSIN HBO hanya diperuntukan untuk pasien BPJS di wilayah cakupan PIHAK KEDUA.

PASAL 5
PROSEDUR MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN
(1) Prosedur yang dilakukan PIHAK KEDUA dalam merujuk pasien :
a. Prosedur Klinis
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional.
3) Dalam melakukan rujukan kegawatdaruratan medis harus didampingi oleh tenaga
medis/paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
b. Prosedur Administrasi
1) Membuat catatan rekam medik pasien.
2) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (dua). Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
3) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
4) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat rujukan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 5 Halaman Dari 16 Halaman

(2) Prosedur yang dilakukan PIHAK PERTAMA dalam menerima rujukan pasien :
a. Prosedur Klinis
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Prosedur
Operasional.
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan selanjutnya atau meneruskan ke
sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administrasi
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima
untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2) Membuat tanda terima pasien sesuai aturan rumah sakit.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis
dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent.
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/ perawatan yang akan
dilakukan kepada pasien/ keluarga pasien.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan rumah sakit), maka harus
merujuk ke rumah sakit yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien
rangkap 2 (dua), kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien dan lembar
rujukan kedua disimpan sebagai arsip.

(3) Prosedur standar membalas rujukan pasien :

a. Prosedur Klinis
1) PIHAK PERTAMA wajib mengembalikan pasien ke PIHAK KEDUA setelah dilakukan
proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan di rawat tetapi penyembuhan selanjutnya
perlu di follow up oleh PIHAK KEDUA.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatdaruratan klinis, tetapi
pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA harus memberikan laporan/ informasi medis/ balasan rujukan kepada
PIHAK KEDUA mengenai kondisi klinis terakhir pasien apabila pasien keluar dari rumah
sakit.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 6 Halaman Dari 16 Halaman

 b. Prosedur Administrasi
1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap pasien
rujukan yang pernah diterimanya kepada PIHAK KEDUA yang mengirim pasien tersebut.
2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan
untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju,
dianjurkan mengabarkan kembali melalui komunikasi.

(4) Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien:

a. Prosedur Klinis
1) PIHAK KEDUA memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan PIHAK PERTAMA
tersebut.
2) PIHAK KEDUA melakukan tindakan lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau/ follow up kondisi pasien sampai sembuh.

b. Prosedur Administrasi
1) PIHAK KEDUA meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan memberi tanda tangan, tanggal/ jam telah ditindaklanjuti.
2) PIHAK KEDUA segera memberi kabar kepada PIHAK PERTAMA bahwa surat balasan
rujukan telah diterima.

PASAL 6
PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN
(1) Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
(2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien dan/atau
keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi :
a. Diagnosa dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. Transportasi rujukan;
e. Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 7 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 7
TATA CARA DAN SYARAT RUJUKAN
(1) Rujukan harus dibuat oleh tenaga medis yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk
merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta
kebutuhan objek yang dirujuk.
(2) Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar prosedur operasional (SPO) pelayanan medis.
(3) Rujukan harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
a. Adanya tenaga medis yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan
pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.
b. Melakukan pencatatan/ kartu/ dokumen tertentu berupa:
− Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh;
− Kartu Asuransi yang berlaku;
− Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang.
c. Adanya pengertian dan komunikasi timbal balik antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
serta memastikan bahwa PIHAK PERTAMA dapat menerima pasien dalam keadaan pasien
gawat darurat.
Dalam komunikasi tersebut, PIHAK PERTAMA berkewajiban :
- menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi dan
ketersediaan tenaga kesehatan;
- memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
d. PIHAK KEDUA sebelum melakukan rujukan harus :
Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan
1) Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada PIHAK PERTAMA,
sekurang-kurangnya memuat :
− identitas pasien.
− hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan.
− diagnosis kerja.
− terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 8 Halaman Dari 16 Halaman

(4) Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama perjalanan
menuju ketempat rujukan, maka:
a. Sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan infus, oksigen dan
dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu;
b. Pada kasus gawat darurat, pasien didampingi oleh tenaga kesehatan;
c. Sarana transportasi/ petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi.
(5) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh PIHAK PERTAMA.
(6) PIHAK KEDUA/ tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan tujuan rujukan atas dasar
kompensasi/ imbalan dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA DALAM MENGIRIM RUJUKAN
Kewajiban PIHAK KEDUA dalam mengirim rujukan:
1. Pasien yang akan dirujuk harus diperiksa dan layak untuk dirujuk.
2. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis, sarana dan
prasarana pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk.
3. Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien/ keluarga.
4. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK PERTAMA sebelum merujuk untuk
kondisi tertentu.
5. Membuat surat pengantar rujukan yang memuat: identitas pasien, hasil pemeriksaan
(anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan, diagnosis
kerja, terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan, tujuan rujukan dan nama serta tanda
tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
6. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan.
7. Dalam keadaan kegawatdaruratan sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan
lebih dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan.
8. Pada kondisi kegawatdaruratan, pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang
mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di
tempat rujukan.
9. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada petugas yang
ditunjuk PIHAK PERTAMA.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 9 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 9
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA DALAM MENERIMA RUJUKAN
Kewajiban PIHAK PERTAMA dalam menerima rujukan :
1. Menerima surat rujukan,mencatat dan membuat laporan rujukan.
2. Bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
3. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan
perawatan.
4. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan.
5. Memberikan informasi medis kepada PIHAK KEDUA.
6. Membuat rujukan balik ke PIHAK KEDUA untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang
tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.

PASAL 10
PENCATATAN
(1) Pencatatan
Pencatatan kasus rujukan menggunakan 1 (satu) Buku Register Rujukan, dimana setiap pasien
rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register rujukan.
(2) Alur registrasi pasien rujukan :
a. Pasien yang datang dengan surat rujukan dari PIHAK KEDUA dicatat pada buku register
pasien dan selanjutnya juga dicatat pada buku registrasi rujukan;
b. Apabila pasien telah mendapatkan perawatan baik di IGD, rawat inap dan unit pelayanan
lainnya, maka langsung dicatat pada buku register rujukan pasien;
c. Pada setiap akhir bulan, semua pasien rujukan (asal rujukan, dirujuk dan rujukan balasan)
dijumlahkan dan dicatat pada baris terakhir format buku register rujukan pasien dan
dilaporkan sesuai ketentuan.

PASAL 11
PEMBIAYAAN
(1) Biaya transportasi rujukan merupakan bagian dari tarif yang menjadi tanggung jawab pasien
atau pihak penjamin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(2) Sebelum dilakukan rujukan pasien, dipastikan pasien sudah membayar administrasi sesuai
status pasien (pasien umum, pasien BPJS, pasien asuransi komersial).
(3) Biaya pemeriksaan medis di fasilitas kesehatan penerima rujukan menjadi tanggung jawab
pasien atau pihak penjamin.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 10 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 12
JAMINAN MUTU DAN KESELAMATAN
Dalam melakukan pelayanan rujukan, PIHAK PERTAMA menjamin mutu dan keselamatan bagi
pasien PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menjamin tenaga dokter, dokter spesialis dan/atau dokter sub-spesialis
mempunyai Surat Ijin Praktek dan Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku;
2. Tenaga kesehatan PIHAK PERTAMA dalam menangani kasus pasien rujukan dilakukan sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional, standar profesi, standar pelayanan dan melindungi hak-
hak pasien;
3. PIHAK PERTAMA mengadakan uji fungsi peralatan;
4. PIHAK PERTAMA melakukan pemeliharaan alat penunjang medis sesuai dengan petunjuk
penggunaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan agar diperoleh kondisi yang optimal, dapat
beroperasi dengan baik dan tidak terjadi kerusakan;
5. Setiap peralatan penunjang medis dilengkapi dengan petunjuk penggunaan (instruction manual)
yang disediakan oleh pabrik yang memproduksi alat tersebut. Petunjuk penggunaan tersebut
memuat cara operasional dan hal-hal lain.

PASAL 13
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian ini berlaku selama 2 (Dua) tahun dan secara efektif berlaku terhitung sejak tanggal
…………………………. s/d ………………………………..
(2) Jangka Waktu Perjanjian ini akan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada pemberitahuan
pemutusan perjanjian secara tertulis paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya dari salah satu
pihak.
(3) Dalam hal terjadi perpanjangan perjanjian ini, ketentuan-ketentuan pada perjanjian ini dapat
berubah.
(4) Jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku jika terjadi
pembatalan atau pemutusan perjanjian ini secara sepihak.
PASAL 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Perjanjian ini berakhir dalam hal:
a. Jangka waktu perjanjian ini telah habis;
b. Pembatalan atau pemutusan perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak;
c. Pembatalan atau pemutusan perjanjian secara sepihak dan Perjanjian gugur demi hukum.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 11 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 15
SANKSI
(1) Dalam hal PARA PIHAK melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan Perjanjian Kerjasama ini,
salah satu pihak dapat melakukan peneguran/peringatan secara tertulis kepada pihak lainnya.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Salah satu pihak yang dirugikan berhak meninjau kembali Perjanjian Kerjasama ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari pihak lainnya setelah
melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(4) Dalam hal PARA PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK wajib memberitahukan secara tertulis
mengenai maksud tersebut sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran.
(5) Pengakhiran perjanjian tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 16
PEMUTUSAN PERJANJIAN
(1) Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, salah satu pihak dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak tanpa menunggu
keputusan hakim apabila salah satu pihak melanggar salah satu ketentuan dalam Perjanjian
Kerjasama ini termasuk tidak mengindahkan surat peringatan/teguran I, II, III yang diterbitkan
oleh salah satu pihak.
(2) Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian Kerjasama ini dari pihak yang dirugikan.
(3) Perjanjian ini dapat pula diakhiri oleh salah satu pihak sebelum berakhirnya Perjanjian
Kerjasama dalam hal:
a. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah;
b. Salah satu pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi oleh perusahaan lain.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau
akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 12 Halaman Dari 16 Halaman

 c. Salah satu pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan; dan
d. Salah satu pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku.
(4) Berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajiban tersebut.

PASAL 17
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang di derita oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 13 Halaman Dari 16 Halaman

 PASAL 18
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian Kerjasama ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Sumber.

PASAL 19
PEMBERITAHUAN
(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-
pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak
kepada pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui email, ekspedisi, pos atau melalui faksimili
dan dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA : RS UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG

Jl. Raya Pakuhaji No. 3 RT. 002 RW 001
Kp. Sepatan, Kec. Sepatan, Kabupaten Tangerang, Banten
Up : Joan Illham Ekayana
No. Telepon : 021-59371801
0821-3240-2020

PIHAK KEDUA : ………………………………………..

……………………………………………………………………..
Up. : …………………………………………….
Telepon : …………………………………………….
E-mail : ……………………………………………..

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada
yang lain, secara tertulis.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 14 Halaman Dari 16 Halaman

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan
dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima
sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya
surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada
saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman, telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 20
KERAHASIAAN
(1) PARA PIHAK selama pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang mengatur kerahasiaan medis.
(2) Semua data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dibuka :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
c. Atas permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.

PASAL 21
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka
PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 15 Halaman Dari 16 Halaman

(3) Perubahan
Perjanjian Kerjasama ini tidak dapat dirubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam
Perjanjian Kerjasama ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian Kerjasama ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-
masing sama bunyinya, sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG PUSKESMAS …………………………..

dr. Andri Firman Saputra, MMR …………………………………………….

Hospital Director Kepala Puskesmas

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Pertama 16 Halaman Dari 16 Halaman