LOGO INSTANSI YG BERSANGKUTAN

ITSK RS dr. SOEPRAOEN MALANG

NOMOR : BKS / / / 2020

DENGAN

APOTEK SAWOJAJAR MAS

NOMOR : ...................................................

TENTANG

PELAKSANAAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN

MASYARAKAT DI APOTEK SAWOJAJAR MAS

ALAMAT :
ITSK RS dr. SOEPRAOEN MALANG
JL. Sodanco Supriadi no. 22 Sukun Malang 65147
Telp. (0341) 351275, Fax. (0341) 351310

APOTEK SAWOJAJAR MAS

JL. Raya Sawojajar, Ruko Sawojajar Mas Blok, M15 – 16
Kota Malang
Telp./ Fax. (0341) 2991622

1
 NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

ITSK RS dr. SOEPRAOEN MALANG

NOMOR : BKS / / / 2020

DENGAN

APOTEK SAWOJAJAR MAS

NOMOR : .............................................

TENTANG

PELAKSANAAN PENDIDIKAN, PENELITIAN DAN

PENGABDIAN MASYARAKAT DI APOTEK SAWOJAJAR MAS

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun 2020
bertempat di APOTEK SAWOJAJAR MAS kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Arief Efendi, SMPh, SH, S.Kep, Ns, MM. Rektor ITSK RS dr.
Soepraoen Malang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan SK Yayasan Wahana Bhakti Karya Husada Nomor
SKEP/016/YWBKH/XI/2017 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan
Direktur Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nabiela Amaliya Haris, S.Farm., Apt. Apoteker Pengelola Apotek
berkedudukan di JL. Raya Sawojajar, Ruko Sawojajar Mas Blok
M15 – 16 Kota Malang dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
sebagai Apoteker Pengelola Apotek yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1

Yang dimaksud dengan Naskah Perjanjian Kerjasama ini adalah :

(1) ITSK RS dr. Soepraoen Malang sebagai PIHAK PERTAMA merupakan
lembaga pendidikan teknologi dan kesehatan.

(2) APOTEK PUSPA INDAH FARMA sebagai PIHAK KEDUA merupakan

Tempat Pelayanan Kefarmasian, disamping mempunyai tugas
pelayanan kesehatan untuk masyarakat, juga dipergunakan sebagai
Apotek tempat pendidikan.

BAB II
DASAR DAN TUJUAN

Pasal 2
Landasan Dasar

1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI No. 20 tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
3. Undang-Undang RI nomor 12 tahun 2012, tentang Pendidikan Tinggi
4. Undang-Undang RI nomor 73 tahun 2016, tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotek.
5. Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Menteri
Kesehatan No : 017 a/U/1998 dan No : 108/Menkes/SKB/II/1998 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Diploma di Bidang Kesehatan yang
diselenggarakan oleh masyarakat.
6. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No.
198/D/O/2005 tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Prodi Kebidanan,
Penggabungan Prodi Akupunktur, Akademi Keperawatan Poltekkes RS dr.
Soeproen menjadi Poltekkes RS dr. Soepraoen Kesdam V / Brawijaya
diselenggarakan oleh Yayasan Wahana Bhakti Karya Husada Malang.
7. SK Akreditasi Prodi dari LAM-PTKes no. 0196/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2015
tentang hasil Akreditasi LAM-PTKes.
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

3
9. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek

Pasal 3
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk :

(1) Untuk meningkatkan hubungan kelembagaan antara kedua belah pihak
dalam pendidikan kefarmasian, penelitian dan pengabdian masyarakat.
(2) Mendidik peserta didik yang professional dalam ilmu kesehatan dan
kefarmasian dengan memberikan bekal pengetahuan, ketrampilan dan
sikap bagi peserta didik
(3) Meningkatkan pengabdian ilmu kesehatan dan kefarmasian kepada
masyarakat
(4) Meningkatkan jangkauan dan pengembangan pelayanan kesehatan
dan kefarmasian kepada masyarakat.
(5) Meningkatkan kerjasama dengan daya guna dan rasa tanggung
jawab serta pengabdian yang tulus iklhas kepada masyarakat dan
negara di bidang kesehatan

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

(1) Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan Pengalaman

Belajar Lapangan Kefarmasian sesuai dengan kemampuan yang
hendak dicapai peserta didik kepada PIHAK KEDUA.
(2) Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan yang
berhubungan dengan penelitian dan pengabdian masyarakat kepada
PIHAK KEDUA
(3) Meminta tenaga pembimbing praktek lapangan mahasiswa di Apotek.
(4) Merencanakan, mengarahkan dan mengawasi pelaksanaan praktek
lapangan mahasiswa di apotek.
(5) Menetapkan persyaratan dan metode praktek lapangan mahasiswa di
Apotek.
(6) Bertanggungjawab atas semua kegiatan yang menyangkut praktek
lapangan mahasiswa di lingkungan PIHAK KEDUA.
(7) Mematuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku dilingkungan
PIHAK KEDUA yang berkaitan erat dengan kegiatan praktek
lapangan, penelitian dan pengabdian masyarakat baik yang bersifat
tekhnis maupun administratif.

4
(8) Mengganti setiap kerusakan fasilitas yang terjadi pada PIHAK KEDUA
sebagai akibat kelalaian peserta didik, selama kegiatan praktek
lapangan pada masa akhir praktek
(9) Mengadakan bimbingan dan atau supervisi serta memonitor kegiatan
praktek lapangan peserta didik di PIHAK KEDUA
(10) Mengadakan evaluasi / masukan untuk perbaikan bimbingan praktek
lapangan kepada PIHAK KEDUA
(11) Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik selama praktek
lapangan dari PIHAK KEDUA.
(12) Membayar biaya praktik lapangan, penelitian dan pengabdian
masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA
(13) Memberikan laporan hasil penelitian dan pengabdian masyarakat
kepada PIHAK KEDUA
(14) Mengenakan seragam dan tanda pengenal
(15) Mengisi daftar hadir mahasiswa praktik lapangan

Pasal 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

(1) Mengijinkan PIHAK PERTAMA untuk memakai dan memanfaatkan

sarana dan pasien yang ada pada PIHAK KEDUA diperlukan untuk
kepentingan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat
(2) Menyediakan tenaga pembimbing lapangan yang dibutuhkan.
(3) Menunjuk tenaga pembimbing yang dibutuhkan.
(4) Penunjukan tenaga pembimbing praktek adalah wewenang PIHAK
KEDUA dengan kualifikasi kemampuan yang diharapkan PIHAK
PERTAMA.
(5) Menentukan instalasi, unit atau ruang yang dijadikan tempat
pendidikan penelitian dan pengabdian masyarakat sesuai dengan
kemampuan yang hendak dicapai oleh para peserta
didik/peneliti/pengabdi seperti yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA.
(6) Merencanakan, mengatur, mengarahkan dan mengawasi para
mahasiswa dalam praktek klinik, penelitian dan pengabdian
masyarakat sesuai peraturan yang berlaku di PIHAK KEDUA.
(7) Melakukan koordinasi dengan PIHAK PERTAMA mengenai
pelaksanaan praktek lapangan, penelitian dan pengabdian masyarakat
(8) Memberikan hasil evaluasi yang menyangkut kegiatan praktek peserta
didik kepada PIHAK PERTAMA.
(9) Memberikan teguran dan sangsi sesuai ketentuan yang berlaku dan
bila perlu mengembalikan peserta didik/peneliti/pengabdi kepada
PIHAK PERTAMA, bila peserta didik/peneliti/pengabdi yang
bersangkutan telah melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan tata
tertib PIHAK KEDUA.
(10) Memberi surat keterangan telah menyelesaikan praktik klinik kepada
mahasiswa

5
 BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Pasal 6
Ketentuan Lain
(1) Selama berada di lingkungan PIHAK KEDUA, peserta didik dan
pembimbing lapangan dari PIHAK PERTAMA harus mentaati
peraturan dan prosedur yang berlaku
(2) Bilamana terjadi hal-hal / perbuatan yang melanggar peraturan dan
atau menyangkut masalah perdata dan atau pidana, akan diselesaikan
oleh KEDUA BELAH PIHAK melalui musyawarah kekeluargaan untuk
mencapai kesepakatan

Pasal 7
Aturan Perubahan

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk kurun waktu 5 (lima) tahun,
sejak ditandatangani kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi
dalam kurun waktu yang sama
(2) Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini KEDUA
BELAH PIHAK akan mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam
satu tahun
(3) Apabila ada perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama ini, akan
dilakukan musyawarah kekeluargaan antara KEDUA BELAH PIHAK
(4) Perubahan atau perpanjangan kerjasama dilakukan paling lambat 3
bulan sebelum berakhir
(5) Apabila musyawarah kekeluargaan tidak mencapi titik temu, maka
salah satu pihak berhak untuk memutuskan perjanjian

Pasal 12
Force Majeure

1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian Kerja Sama ini adalah
peristiwa-peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAK yang
berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerja Sama ini. Peristiwa
dimaksud adalah seperti: gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran,
tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-haram sabotase,
perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan kebijaksanaan
pemerintah / penguasaan.
2. Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) Pasal ini, maka
pihak yang terkena Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan
sejak terjadinya peristiwa atau berakhirnya kejadian sebagaimana pada
ayat (1) Pasal ini.
3. PARA PIHAK dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang
diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini apabila hal tersebut diakibatkan
oleh Force Majeure.

6
 BAB V
PENUTUP

Pasal 8
Penutup

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur
kemudian melalui musyawarah kekeluargaan antara KEDUA BELAH
PIHAK untuk mencapai mufakat
(2) Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian
kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau
kembali perjanjian ini untuk mengadakan perbaikan perjanjian
kerjasama
(3) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh
Kedua Belah Pihak
(4) Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK diatas materai yang
cukup serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di : MALANG
Sabtu, 24 Oktober 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rektor ITSK RS dr. Soepraoen Apoteker Pengelola Apotek

Arief Efendi, SMPH, SH, S.Kep, Ns, MM. Nabiela Amaliya Haris, S.Farm., Apt.
Letkol Ckm. NRP. 34138 SIPA: 446.APT/153.1/35.73.302/2018