SURAT PERNYATAAN

PAS PHOTO BERJILBAB

Yang bertanda tangaan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memakai pas photo berjilbab dalam dokumen
akademik saya ( Ijazah, Transkip dan Dokumen lainnya ) yang dikeluarkan oleh Poltekkes RS
dr. Soepraoen Malang.
Saya bersedia menerima segala konsekuensi apapun dari penggunaan pas photo
berjilbab tersebut dan tidak akan menuntut secara pribadi maupun hukum kepada pihak
Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang apabila dikemudian hari ada masalah terkait dengan
penggunaan pas photo berjilbab dalam dokumen akademik saya ( Ijazah, Transkip dan
dokumen lainnya) tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2021
Saya yang menyatakan,

Materai Rp.10.000,-

(……………………………………)