SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Tarumanagara Jakarta, yang akan mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan
Masyarakat (IKM) periode ................................................s/d.....................................................

Nama : ....................................................................................................

NIM : ....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

.....................................................................................................

No telpon/HP : ....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di bagian IKM dan
lembaga lain tempat kepaniteraan klinik IKM dilangsungkan (Puskesmas, dsb).
2. Pelanggaran yang saya lakukan dapat menyebabkan gugurnya kepaniteraan saya dan
harus mengulang kepaniteraan klinik IKM secara penuh.
3. Pelanggaran terhadap jadwal waktu penyerahan laporan maupun revisinya akan
menyebabkan nilai saya tidak dikeluarkan sehingga yudisium saya ditunda.

Jakarta, .....................................................
Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai 10000

(dr. Novendy, MKK) ( ........................................... )

Kepala Bagian IKM FK UNTAR