PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KOSAMBI
KELURAHAN SALEMBARAN JAYA
Jl. Raya Salembaran – Kosambi No. 239 Telp. 55932937

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : YOGA AENAL YAKIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 12-03-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Salembaran Jaya RT. 002/002 Kel. Salembaran Jaya
Kec Kosambi Kab. Tangerang – Banten
Demgan ini menyatakan bahwa benar memiliki usaha sebagai berikut :
Jenis Usaha : “JUAL GAS ELPIJI”
Jumlah Karyawan : 1 ( Satu ) Orang
Lama Usaha : 5 Tahun
Alamat Usaha : Salembaran Jaya RT. 002/002 Kel. Salembaran Jaya
Kec. Kosambi Kab. Tangerang – Banten
Demikianlah Surat Pernyataan Kepemilikan Usaha ini di buat dengan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun, untuk dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Dicatat di Kelurahan Salembaran Jaya Tangerang, 12-01-2023

Nomor : 503.7 Ket/KSJ/2023 Pemilik Usaha
A/n. LURAH SALEMBARAN JAYA
Sekkel

TOTO PURWANTO, S. IP YOGA AENAL YAKIN

Nip. 197408012006041003