PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA MEDAN
DENGAN
KLINIK INTAN MEDIKA DUMAI
TENTANG
PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
NOMOR : 074/SIPD/DPMPTSP/V/2020
NOMOR : 907/STIKes-MHM/I/VIII/2020

Pada hari ini Minggu, tanggal Dua Puluh Tujuh, bulan Agustus Tahun dua ribu dua puluh (27-
08-2020) bertempat di Medan, yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. Siti Nurmawan Sinaga, SKM, MKes :
Ketua STIKes Mitra Husada Medan, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama STIKes
Mitra Husada Medan, berkedudukan di Jl.
Pintu Air IV Pasar 8 Kel. Kwala Bekala
Kecamatan Medan Johor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Intan Ida Sihombng, Am. Keb : Staf Klinik Intan Medika, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Klinik Intan
Medika, berkedudukan di Jalan sei mencirim
dusun IVA Kec.Sunggal kabupaten
Deliserdang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK,
sepakat mengadakan kerjasama dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di
Praktek Bidan Mandiri Katarina P.Simanjuntak. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
menerangkan sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK PERTAMA adalah Program Pendidikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes)
Mitra Husada Medan secara administratif berada dibawah Pengelolaan Badan Penyelenggara
Yayasan Mitra Husada Medan.
2. PIHAK KEDUA adalah unit Penunjang Akademik Klinik Intan Medika yang
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan perorangan secara paripurna.
3. Preseptor adalah tenaga pendidik dan Pembimbing dari Klinik Intan Medika
4. Mahasiswa adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan.

Page 1 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua
5. Bidang Akademik dan Pendidikan adalah bidang yang berada dibawah Wakil Direktur
Penunjang Medik dan Akademik yang bertugas mengkoordinasikan penyelenggaraan dari
kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian di Klinik Intan Medika
6. Bagian Penelitian dan Kerja Sama adalah bagian yang berada di bawah Direktorat Diklat,
Penelitian dan Kerja Sama, yang bertugas menyelenggarakan penelitian dan kerja sama di
Klinik Intan Medika

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Klinik Intan Medika
(2) Bahwa PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk memfasilitasi pelaksanaan
Tri Dharma Perguruan Tinggi berdasarkan ketentuan yang akan disepakati dalam perjanjian
ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Ruang lingkup kerjasama ini meliputi pemanfaatan kemampuan, optimalisasi sumber daya
dan fasilitasi yang dimiliki pada masing-masing PARA PIHAK dalam rangka pelaksanaan
kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang merupakan ruang lingkup program merdeka
belajar kampus merdeka di Klinik Intan Medika meliputi:
1. Pendidikan (Praktik Belajar Lapangan).
2. Penelitian.
3. Pengabdian Masyarakat.
4. Pemagangan
5. Penyelenggaraan Seminar Bersama
6. Pemanfaatan Bersama berbagai sumber daya
7. Penyalur Lulusan

(2) Pengintegrasian kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Klinik Intan Medika meliputi
Program Studi yang ada di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada Medan,
yaitu :
1. Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi.
2. Program Studi Kebidanan Program Sarjana
3. Program Studi Kebidanan Program Diploma Tiga.
4. Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Mengajukan permohonan izin PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dengan melengkapi semua persyaratan yang sudah ditetapkan PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan pendampingan PKL dari instruktur yang disiapkan oleh PIHAK KEDUA
sesuai dengan kompetensi.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menetapkan nama-nama yang akan menjadi tenaga preceptor dari institusi pendidikan
untuk ikut melaksanakan bimbingan terhadap mahasiswa selama melaksanakan PKL di
Klinik Intan Medika
b. Menyampaikan rencana usulan penetapan jadwal pelaksanaan PKL dan jumlah
mahasiswa yang akan mengikuti PKL kepada PIHAK KEDUA.

Page 2 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua
 c. Menyatakan pendapat bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian dalam bentuk
lisan maupun tulisan.
d. Menyampaikan surat pemberitahuan secara resmi pelaksanaan PKL kepada PIHAK
KEDUA yaitu 1 (satu) bulan sebelum jadwal yang sudah ditetapkan.
e. Mahasiswa yang telah terdaftar sesuai peserta untuk mengikuti PKL diwajibkan memakai
sarana prasarana untuk memudahkan monitoring Mahasiswa yang mengikuti PKL.
f. Menyusun jadwal selama PKL di Klinik Intan Medika
g. Melakukan Pembayaran biaya pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
kepada PIHAK KEDUA.
h. PIHAK PERTAMA wajib mematuhi semua peraturan yang berlaku di Klinik Intan
Medika dan berjanji akan menyimpan rahasia dari Klinik Intan Medika

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Menetapkan nama-nama Preseptor untuk Praktek Kerja Lapangan (PKL) di Klinik Intan
Medika
b. Menolak permohonan izin PKL dan izin penyelenggaraan penelitian dari Institusi
Pendidikan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
c. Mengajukan tagihan atas biaya pendampingan PKL kepada PIHAK PERTAMA.
d. Menerima pembayaran tagihan PKL, penyelenggaraan penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat dari PIHAK PERTAMA.
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
PIHAK KEDUA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban
PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.
f. PIHAK KEDUA berhak memberikan teguran/peringatan kepada peserta yang
mengadakan PKL, penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat di Klinik Intan
Medika, apabila tidak mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di Klinik Intan
Medika

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan pendampingan langsung kepada peserta dari PIHAK PERTAMA dalam hal
PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
b. PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA akan bekerjasama dalam mengatur tugas
peserta PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dari PIHAK PERTAMA
yang berpraktek di Klinik Intan Medika

PASAL 5
PENYELENGGARAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. PIHAK KEDUA memberi izin kepada PIHAK PERTAMA untuk menggunakan dan
memanfaatkan tempat dan sarana serta fasilitas lainnya yang diperlukan dalam rangka
Penyelenggaraan PKL.
2. PIHAK PERTAMA mengajukan Kompetensi Peserta Didik kepada PIHAK KEDUA
sebelum Jadwal Penyelenggaraan PKL.
3. Mahasiswa mengikuti Orientasi sebelum PKL dilaksanakan.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan melakukan tindakan terhadap pasien diluar pengetahuan
Instrukur Klinis dan atau Perawat Ruangan. Apabila terjadi malpraktek tanpa sepengetahuan
Instruktur Klinis dan atau Perawat ruangan maka akibat dari tindakan tersebut menjadi
tanggung jawab Mahasiswa yang bersangkutan, walaupun harus diselesaikan secara hukum.

Page 3 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua
5. Apabila terjadi malpraktek yang diketahui oleh Instruktur Klinis dan atau Bidan/Perawat
Ruangan maka tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Instrukur Klinis dan atau
Perawat/Bidan serta Mahasiswa tersebut.
6. Mahasiswa tidak diperkenankan memberikan informasi mengenai pasien atau hal lainnya
tentang Klinik Intan Medika kepada Pihak Ketiga.
7. Mahasiswa menyampaikan laporan pendahuluan kasus yang akan dikelolanya kepada
Instruktur Klinis setiap minggunya.
8. Penilaian terhadap Mahasiswa selama melaksanakan PKL di Klinik Intan Medika oleh
Preseptor dari PIHAK KEDUA.
9. Mahasiswa tidak dibenarkan menggunakan alat tanpa didampingi Preseptor dari Klinik Intan
Medika
10. Bila terjadi kerusakan atau kehilangan alat, maka Mahasiswa harus bertanggung jawab
terhadap kerusakan / kehilangan alat tersebut.
11. Setelah Mahasiswa selesai PKL di Klinik Intan Medika maka PIHAK KEDUA
menyampaikan hasil evaluasi kepada PIHAK PERTAMA.
12. Rasio jumlah peserta didik dan pembimbing disesuaikan dengan ketersediaan jumlah
preseptor yang ada di Klinik Intan Medika

PASAL 6
PENYELENGGARAAN PENELITIAN

1. Penyelenggaraan penelitian di Klinik Intan Medika diatur bersama antara kedua belah pihak
2. PIHAK PERTAMA mengajukan proposal penelitian kepada PIHAK KEDUA untuk
rencana penelitian mahasiswa 1 (satu) bulan sebelum rencana penelitian dilaksanakan
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama – sama menetapkan pembimbing
lapangan penelitian yang akan membimbing mahasiswa yang melaksanakan penelitian di
Klinik Intan Medika
4. PIHAK KEDUA akan memeriksa hasil akhir penelitian mahasiswa sebelum diserahkan
kepada PIHAK PERTAMA
5. Peneliti tidak diperkenankan melakukan tindakan tanpa sepengetahuan dan pengawasan
pembimbing lapangan
6. Setiap penelitian dan pengembangan yang dilaksanakan di Praktek Mandiri Bidan harus
berkoordinasi dengan bagian Penelitian PIHAK KEDUA.
7. Setiap penelitian yang dilaksanakan harus sesuai dengan prosedur dan ketentuan penelitian
yang berlaku di Klinik Intan Medika
8. Setiap penelitian klinik dan uji klinis / eksperimental yang dilaksanakan harus mendapatkan
persetujuan etik (ethical clearance) dari komisi etik penelitian bidang kesehatan
9. Sebelum pasien menandatangani Informed Consent (IC), peneliti wajib memberikan
penjelasan kepada pasien tentang identitas peneliti, judul penelitian, tujuan penelitian,
manfaat penelitian, dan hal – hal yang dianggap perlu
10. Penelitian yang menggunakan data Rekam Medis harus membuat surat pernyataan untuk
menjaga kerahasian diketahui Ketua Program studi PIHAK PERTAMA
11. Data hasil dari penelitian ini wajib disosialisasikan terhadap unit kerja terkait melalui
pelaksanaan seminar
12. Mahasiswa yang sudah selesai melaksanakan penelitian wajib menyerahkan 1 (Satu)
Exemplar Foto Copy dan Soft Copy hasil penelitian kepada PIHAK KEDUA melalui bagian
penelitian Klinik Intan Medika

PASAL 7
SANKSI

Page 4 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua
Apabila mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di lingkungan
Klinik Intan Medika tidak melaksanakan tugas ataupun melanggar tata tertib yang berlaku, maka
akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang sudah disepakati oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal 27 Agustus 2020
sampai dengan tanggal 27 Agustus 2025 dan dapat diperpanjang dengan membuat Surat
Perjanjian kembali.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, KEDUA
BELAH PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
3. Sehubungan dengan pengakhiran perjanjian kerja sama ini, para pihak sepakat untuk
mengesampingkan keberlakuan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang
mengharuskan adanya putusan pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA
BELAH PIHAK dan yang menyebabkan PARA PIHAK yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran,
dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini;
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir;
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian
ini;
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Page 5 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, KEDUA BELAH PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Medan.
Pasal 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini KEDUA BELAH PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
KEDUA BELAH PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP

1. Kesepakatan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam keadaan
sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan itikad baik.
KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan – ketentuan yang
tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini. Apabila salah satu Pihak tidak mematuhi/mentaati
ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka hal tersebut
membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik dan tidak
mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerja Sama ini;
2. Perjanjian Kerja Sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan masing-masing
bermaterai cukup;
3. Masing - masing PIHAK akan mendapatkan 1 (satu) rangkap Perjanjian Kerja Sama asli yang
telah ditandatangani oleh kedua belah PIHAK dan masing – masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

STIKES MITRA HUSADA MEDAN KLINIK INTAN MEDIKA
Ketua

Dr. Siti Nurmawan Sinaga, SKM, MKes Intan Ida Sihombing, Am. Keb

Page 6 of 6
Pihak Pertama Pihak Kedua