PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA MEDAN
DENGAN
BPM WINDA NAINGGOLAN
TENTANG
PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
NOMOR : /STIKes-MHM/I/VIII/2023
NOMOR :

Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (17- 07-
2023) bertempat di Medan, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Dr. Siti Nurmawan Sinaga, S.K.M, M.Kes Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
: Mitra Husada Medan berdasarkan Surat
Keputusan Yayasan Mitra Husada Medan
Nomor: 125/YMH/X/2022 tanggal 18
Oktober 2022, tentang Pengangkatan Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes)
Mitra Husada Medan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra
Husada Medan yang berkedudukan di
Jalan Pintu Air IV Pasar 8 Kelurahan Kwala
Bekala Kecamatan Medan Johor Kota
Medan Sumatera Utara, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Winda Nainggolan AM.Keb: Pimpinan BPM Winda Nainggolan, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama BPM
Winda Nainggolan yang berkedudukan di
Huta IV Landbow, Kel Silakkidir, Kec Huta
Byu Raja, Kab Simalungun, Prov Sumatera
Utara, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat mengadakan kerjasama dalam rangka pelaksanaan Tri Dharma Perguruan
Tinggi di BPM Winda Nainggolan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan

Page 1 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
sebagai berikut
PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK PERTAMA adalah Program Pendidikan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

(STIKes) Mitra Husada Medan secara administratif berada dibawah Pengelolaan Badan
Penyelenggara Yayasan Mitra Husada Medan.
2. PIHAK KEDUA adalah unit Penunjang Akademik BPM Winda Nainggolan yang
menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan perorangan secara paripurna.
3. Preseptor adalah tenaga pendidik dan Pembimbing dari BPM Winda Nainggolan
4. Mahasiswa adalah Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra Husada
Medan.
5. Bidang Akademik dan Pendidikan adalah bidang yang berada dibawah Wakil Direktur
Penunjang Medik dan Akademik yang bertugas mengkoordinasikan penyelenggaraan dari
kegiatan pendidikan, pelatihan dan penelitian di BPM Winda Nainggolan.
6. Bagian Penelitian dan Kerja Sama adalah bagian yang berada di bawah Direktorat Diklat,
Penelitian dan Kerja Sama, yang bertugas menyelenggarakan penelitian dan kerja sama di
BPM Winda Nainggolan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Sebagai pedoman dalam pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi di BPM Winda
Nainggolan
(2) Bahwa PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk memfasilitasi
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi berdasarkan ketentuan yang akan disepakati
dalam perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) Ruang lingkup kerjasama ini meliputi pemanfaatan kemampuan, optimalisasi sumber
daya dan fasilitasi yang dimiliki pada masing-masing PARA PIHAK dalam rangka
pelaksanaan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang merupakan ruang lingkup di
BPM Winda Nainggolan meliputi:
1. Pendidikan (Praktik Belajar Lapangan).
2. Penelitian.
3. Pengabdian Masyarakat.
4. Pemagangan
5. Penyelenggaraan Seminar Bersama
6. Pemanfaatan Bersama berbagai sumber daya

Page 2 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
 7. Penyalur Lulusan
8. Asisten Mengajar di Satuan Pendidikan
9. Proyek Mengajar di Satuan Pendidikan
10. Praktisi Mengajar

(2) Pengintegrasian kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di BPM Winda Nainggolan
meliputi Program Studi yang ada di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Mitra
Husada Medan, yaitu :
1. Program Studi Pendidikan Profesi Bidan Program Profesi.
2. Program Studi Kebidanan Program Sarjana
3. Program Studi Kebidanan Program Diploma Tiga
4. Program Studi Keperawatan Program Diploma Tiga

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Mengajukan permohonan izin PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dengan melengkapi semua persyaratan yang sudah ditetapkan PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan pendampingan PKL dari instruktur yang disiapkan oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan kompetensi.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menetapkan nama-nama yang akan menjadi tenaga preceptor dari institusi pendidikan
untuk ikut melaksanakan bimbingan terhadap mahasiswa selama melaksanakan PKL
di BPM Winda Nainggolan
b. Menyampaikan rencana usulan penetapan jadwal pelaksanaan PKL dan jumlah
mahasiswa yang akan mengikuti PKL kepada PIHAK KEDUA.
c. Menyatakan pendapat bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan perjanjian dalam
bentuk lisan maupun tulisan.
d. Menyampaikan surat pemberitahuan secara resmi pelaksanaan PKL kepada PIHAK
KEDUA yaitu 1 (satu) bulan sebelum jadwal yang sudah ditetapkan.
e. Mahasiswa yang telah terdaftar sesuai peserta untuk mengikuti PKL diwajibkan
memakai sarana prasarana untuk memudahkan monitoring Mahasiswa yang
mengikuti PKL.
f. Menyusun jadwal selama PKL di BPM Winda Nainggolan
g. Melakukan Pembayaran biaya pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat kepada PIHAK KEDUA.
h. PIHAK PERTAMA wajib mematuhi semua peraturan yang berlaku di BPM Winda
Nainggolan dan berjanji akan menyimpan rahasia dari BPM Winda Nainggolan

Page 3 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
(3) Hak PIHAK KEDUA
a. Menetapkan nama-nama Preseptor untuk Praktek Kerja Lapangan (PKL) di BPM
Winda Nainggolan.
b. Menolak permohonan izin PKL dan izin penyelenggaraan penelitian dari Institusi
Pendidikan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
c. Mengajukan tagihan atas biaya pendampingan PKL kepada PIHAK PERTAMA.
d. Menerima pembayaran tagihan PKL, penyelenggaraan penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat dari PIHAK PERTAMA.
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam
hal PIHAK KEDUA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.
f. PIHAK KEDUA berhak memberikan teguran/peringatan kepada peserta yang
mengadakan PKL, penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat di BPM Winda
Nainggolan, apabila tidak mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di BPM Winda
Nainggolan Kewajiban PIHAK KEDUA
g. Melakukan pendampingan langsung kepada peserta dari PIHAK PERTAMA dalam
hal PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
h. PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA akan bekerjasama dalam mengatur tugas
peserta PKL, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dari PIHAK PERTAMA
yang berpraktek di BPM Winda Nainggolan

PASAL 5
PENYELENGGARAAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. PIHAK KEDUA memberi izin kepada PIHAK PERTAMA untuk menggunakan dan
memanfaatkan tempat dan sarana serta fasilitas lainnya yang diperlukan dalam rangka
Penyelenggaraan PKL.
2. PIHAK PERTAMA mengajukan Kompetensi Peserta Didik kepada PIHAK KEDUA
sebelum Jadwal Penyelenggaraan PKL.
3. Mahasiswa mengikuti Orientasi sebelum PKL dilaksanakan.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan melakukan tindakan terhadap pasien diluar pengetahuan
Instrukur Klinis dan atau Perawat Ruangan. Apabila terjadi malpraktek tanpa
sepengetahuan Instruktur Klinis dan atau Perawat ruangan maka akibat dari tindakan
tersebut menjadi tanggung jawab Mahasiswa yang bersangkutan, walaupun harus
diselesaikan secara hukum.
5. Apabila terjadi malpraktek yang diketahui oleh Instruktur Klinis dan atau Bidan/Perawat
Ruangan maka tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Instrukur Klinis dan atau
Perawat/Bidan serta Mahasiswa tersebut.

Page 4 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
6. Mahasiswa tidak diperkenankan memberikan informasi mengenai pasien atau hal lainnya
tentang BPM Winda Nainggolan kepada Pihak Ketiga.
7. Mahasiswa menyampaikan laporan pendahuluan kasus yang akan dikelolanya kepada
Instruktur Klinis setiap minggunya.
8. Penilaian terhadap Mahasiswa selama melaksanakan PKL di BPM Winda Nainggolan
oleh Preseptor dari PIHAK KEDUA.
9. Mahasiswa tidak dibenarkan menggunakan alat tanpa didampingi Preseptor dari BPM
Winda Nainggolan Bila terjadi kerusakan atau kehilangan alat, maka Mahasiswa harus
bertanggung jawab terhadap kerusakan / kehilangan alat tersebut.
10. Setelah Mahasiswa selesai PKL di BPM Winda Nainggolan maka PIHAK KEDUA
menyampaikan hasil evaluasi kepada PIHAK PERTAMA.
11. Rasio jumlah peserta didik dan pembimbing disesuaikan dengan ketersediaan jumlah
preseptor yang ada di BPM Winda Nainggolan

PASAL 6
PENYELENGGARAAN PENELITIAN

1. Penyelenggaraan penelitian di BPM Winda Nainggolan diatur bersama antara kedua

belah pihak
2. PIHAK PERTAMA mengajukan proposal penelitian kepada PIHAK KEDUA untuk
rencana penelitian mahasiswa 1 (satu) bulan sebelum rencana penelitian dilaksanakan
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama – sama menetapkan pembimbing
lapangan penelitian yang akan membimbing mahasiswa yang melaksanakan penelitian di
BPM Winda Nainggolan
4. PIHAK KEDUA akan memeriksa hasil akhir penelitian mahasiswa sebelum diserahkan
kepada PIHAK PERTAMA
5. Peneliti tidak diperkenankan melakukan tindakan tanpa sepengetahuan dan pengawasan
pembimbing lapangan
6. Setiap penelitian dan pengembangan yang dilaksanakan di BPM Winda Nainggolan
harus berkoordinasi dengan bagian Penelitian PIHAK KEDUA.
7. Setiap penelitian yang dilaksanakan harus sesuai dengan prosedur dan ketentuan
penelitian yang berlaku di BPM Winda Nainggolan
8. Setiap penelitian klinik dan uji klinis / eksperimental yang dilaksanakan harus
mendapatkan persetujuan etik (ethical clearance) dari komisi etik penelitian bidang
kesehatan
9. Sebelum pasien menandatangani Informed Consent (IC), peneliti wajib memberikan
penjelasan kepada pasien tentang identitas peneliti, judul penelitian, tujuan penelitian
manfaat penelitian, dan hal – hal yang dianggap perlu dalam penelitian.
10. Mahasiswa yang sudah selesai melaksanakan penelitian wajib menyerahkan 1 (Satu)
Exemplar Foto Copy dan Soft Copy hasil penelitian kepada PIHAK KEDUA melalui
bagian penelitian BPM Winda Nainggolan

Page 5 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
 PASAL 7
SANKSI

Apabila mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Belajar Lapangan (PBL) di

lingkungan BPM Winda Nainggolan tidak melaksanakan tugas ataupun melanggar tata tertib
yang berlaku, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang sudah disepakati
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif selama 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal 317 Juli
2023 sampai dengan tanggal 17 Juli 2028 dan dapat diperpanjang dengan membuat Surat
Perjanjian kembali.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
KEDUA BELAH PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang perjanjian ini.
3. Sehubungan dengan pengakhiran perjanjian kerja sama ini, para pihak sepakat untuk
mengesampingkan keberlakuan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang
mengharuskan adanya putusan pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan KEDUA
BELAH PIHAK dan yang menyebabkan PARA PIHAK yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini;
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
Page 6 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
 terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir;
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka
waktu perjanjian ini;
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggungjawab PIHAK yang lain

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
KEDUA BELAH PIHAK;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan;
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, KEDUA BELAH PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri Medan.
PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini KEDUA BELAH PIHAK merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 12
PENUTUP

1. Kesepakatan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani dalam
keadaan sadar/sehat/normal oleh KEDUA BELAH PIHAK tanpa paksaan serta dengan
itikad baik, KEDUA BELAH PIHAK akan mematuhi dan mentaati semua ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini. Apabila salah satu Pihak tidak
mematuhi/mentaati ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini,
Page 7 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua
 maka hal tersebut membuktikan bahwa PIHAK yang bersangkutan tidak beritikad baik
dan tidak mematuhi/mentaati ketentuan Perjanjian Kerja Sama ini;

2. Perjanjian Kerja Sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) rangkap Asli dan masing-masing
bermaterai cukup;
3. Masing-masing PIHAKakan mendapatkan 1 (satu) rangkap Perjanjian Kerja Sama asli yang telah
ditantangani oleh kedua belah PIHAK dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BPM Winda Nainggolan
MITRA HUSADA MEDAN Pimpinan,
Ketua,

TTD Tanpa Materai

Dr.Siti Nurmawan Sinaga, S.K.M., M.Kes Winda Nainggolan, AM.Keb

Page 8 of 8
Pihak Pertama Pihak Kedua