PERJANJIAN KERJASAMA (MOA)

ANTARA

PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN TANJUNGKARANG

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

DAN

RUMAH SAKIT WISMA RINI PRINGSEWU

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN

MATERNAL NEONATAL & GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN TANJUNGKARANG
POLITEKNIK KESEHATANTANJUNG KARANG
DAN
RUMAH SAKIT WISMA RINI PRINGSEWU

TENTANG
PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN
MATERNAL NEONATAL & GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI

NO : UM.01.01/II.1/238/2023
NO : ............................................

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, (25/08/ 2023), yang bertandatangan di bawah ini :

1. Ranny Septiani, SST., M.Keb : Ketua Prodi STR Kebidanan Tanjungkarang,

bertindak untuk dan atas nama Prodi STR Kebidanan
Tanjungkarang Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Tanjungkarang beralamat di Jalan
Soekarno Hatta no 1, Bandar Lampung, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Arsitya Nayana Citta : Direktur RS. Wisma Rini Pringsewu yang beralamat
di Jl. Wismarini No.1, Pringsewu Sel., Kec.
Pringsewu, Kabupaten Pringsewu, Lampung 35373
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK bersepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka Praktik Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal
Neonatal & Gangguan Kesehatan Reproduksi sebagai tindak lanjut dari MoU (Nota
Kesepahaman) RS Wisma Rini Pringsewu dan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tanjungkarang dengan Nomor : HK.03.01/I.3/0502/2022 dan Nomor : 017/Ex/DIR/WR/I/2022
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Kerjasama ini berasaskan saling membantu dan saling mendapatkan manfaat secara
timbal balik.
(2) Maksud dan tujuan kerjasama ini saling menguntungkan para pihak dan kegiatan dalam
bentuk pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk menghasilkan calon tenaga
kesehatan profesional, unggul dan bermutu.

Hal 1 of 3
 Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini yaitu Praktik Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal
Neonatal & Gangguan Kesehatan Reproduksi Mahasiswa Prodi STR Kebidanan
Tanjungkarang Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang di RS Wisma Rini Pringsewu.

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahapan Pelaksanaan kegiatan Praktik Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal &

Gangguan Kesehatan Reproduksi adalah sebagai berikut :
1. Persiapan
a. Melakukan penjajakan ke RS Wisma Rini Pringsewu
b. Menyusun kerangka acuan praktik
c. Melakukan rapat dosen
d. Pengarahan kepada mahasiswa
e. Menyiapkan perangkat praktik (format pengkajian, log book dll)
2. Pelaksanaan
a. Mahasiswa melakukan asuhan kebidanan dalam lingkup kegawatdaruratan
maternal dan neonatal dan kesehatan reproduksi dengan bimbingan penuh dan
ditulis dalam buku laporan kegiatan harian dengan menggunakan SOAP
b. Mahasiswa aktif dalam melaksanakan kegiatan praktik
c. Mahasiswa memilih satu pasien (hamil, persalinan, nifas, BBL, Bayi Balita, KB
Kesehatan reproduksi, dan Kasus Onkologi) dan dalam lingkup kegawat
daruratan dan kesehatan reproduksi yang akan dijadikan laporan akhir praktik
dan didokumentasikan dengan menggunakan SOAP serta dikonsulkan kepada
pembimbing institusi.
d. Mahasiswa menulis kegiatan pada buku laporan kegiatan harian (Buku Folio
Bergaris)
e. Mahasiswa melakukan konsultasi dengan pembimbing klinik tentang kasus yang
akan diambil sebagai laporan kasus dan konsultasi dengan pembimbing klinik
tentang pendokumentasian kasus dengan menggunakan SOAP.
f. Mahasiswa mengisi daftar hadir selama kegiatan praktik.
g. Mahasiswa mengisi buku pencapaian praktik sesuai dengan ketrampilan yang
dikerjakan.

Pasal 4
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan Praktik Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal Neonatal & Gangguan Kesehatan

Reproduksi Mahasiwa Semester V STR Kebidanan Tanjungkarang dilaksanakan di RS
Wisma Rini Pringsewu, sebagai berikut:
1) Reguler 1 (15 mahasiswa) : 28 Agustus-15 September 2023
2) Reguler 1,2 (15 mahasiswa) : 18 September-6 Oktober 2023
3) Reguler 2 (15 mahasiswa) : 9 Oktober – 29 Oktober 2023

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada PARA PIHAK
sesuai dengan kesepakatan dan ketentuan yang berlaku dengan rincian :
1. Biaya Orientasi sebesar Rp. 1.000.000,- per kegiatan,

Hal 2 of 3
 2. Sewa lahan praktik sebesar Rp. 250.000,- per mahasiswa/bulan.
Pasal 6
MASA BERLAKU

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu dua (2) bulan dan mulai berlaku sejak
tanggal Perjanjian ini ditandatangani PARA PIHAK serta dapat dilakukan perubahan
dikemudian hari.

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perbedaan dan atau perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian
kerja sama ini PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk
mufakat.

Pasal 8
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dalam keadaan pikiran
sadar/sehat/normal, oleh PARA PIHAK, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
ditandatangani pada waktu dan tempat yang sama, yaitu 2 (dua) lembar bermaterai
Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ketua Prodi STR Kebidanan Tanjungkarang Direktur
Politeknik kesehatan Tanjungkarang RS Wisma Rini Pringsewu

Ranny Septiani, S.ST., M.Keb dr. Arsitya Nayana Citta

NIP. 198109012005012004 NP. 960222 2 029

Hal 3 of 3