DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT KARTIKA HUSADA TAMBUN
NO : 0315 / e / Dir / RSKH / II / 2018

DENGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
JAKARTA
NO : /SJ.D. FIKes/UNR/II/2018

TENTANG

PENGELOLAAN PRAKTIK MAHASISWA

Pada hari ini ............. tanggal .................. Bulan ............ tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda-tangan dibawah ini :

1. Nama : drg. Ariditya Pramesti

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Mangun Jaya Kp. Rukem Tambun-Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dr. Hadi Siswanto, SKM. MPH

Jabatan : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia
Alamat : Jl. Bambu Apus I No. 3, Cipayung – Jakarta Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas Ilmu Kesehatan URINDO Jakarta
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam penyelenggaraan Program

Praktik Mahasiswa bagi mahasiswa di lingkungan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Respati Indonesia Jakarta dengan ketentuan yang telah disepakati dalam pasal – pasal di
bawah ini :

Pasal 1
Landasan dan Dasar Kerjasama

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui upaya peningkatan derajat

kesehatan dengan menghayati azas kegotongroyongan dan kekeluargaan, maka Rumah Sakit
Kartika Husada Tambun dan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia Jakarta
bekerjasama memberikan pengalaman belajar dan praktik kepada mahasiswa di lingkungan
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia.
1. Praktik Kesehatan Masyarakat sebagai proses belajar mengajar yang bertujuan
memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk menerapkan teori – teori yang diperoleh

1
 di ruang kuliah pada situasi nyata di lahan praktik, menganalisis, dan mensintesis
pengalaman baru.
2. Untuk mencapai tujuan pembelajaran praktik mahasiswa, maka dibutuhkan lahan yang
kondusif guna terciptanya kemampuan dan sikap profesional, tersedianya pembimbing
praktik yang dapat memfasilitasi kebutuhan belajar bagi mahasiswa.

Pasal 2
Tujuan

1. Memberikan pengalaman belajar (Learning by going) kepada mahasiswa melalui Praktik

Kesehatan Masyarakat guna meningkatkan pengetahuan dan keterampilan melalui
kegiatan akademik.
2. Mempraktikan Pengetahuan sesuai petunjuk dan atau teori dalam menjalankan profesi
secara baik, selama mengikuti praktik lapangan.

Pasal 3
Bentuk Kerjasama

1. Atas persetujuan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA mengirimkan sejumlah

mahasiswa kepada PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan Praktik Kesehatan
Masyarakat dan atau kegiatan akademik lainnya yang ditunjuk dan disepakati bersama.
2. PIHAK KEDUA berjanji untuk tunduk dan taat atas semua peraturan dan atau ketentuan
yang berlaku pada PIHAK PERTAMA, khususnya pada waktu melaksanakan Kegiatan
Praktik Kesehatan Masyarakat.

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab

PIHAK KEDUA
1. Mengatur pengiriman mahasiswa yang akan mengadakan Praktik Kesehatan Masyarakat
dan atau kegiatan akademik lainnya di Rumah Sakit Kartika Husada Tambun sesuai
dengan kemampuan atau tujuan yang dicapai.
2. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Kartika Husada
Tambun berkaitan erat dengan kegiatan praktek baik yang bersifat teknis maupun
administrasi.
3. Memberikan dan menerima hasil evaluasi kemampuan mahasiswa selama praktik
lapangan.
4. Berkewajiban mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan di lapangan.

PIHAK PERTAMA
1. Mengijinkan mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia untuk
menggunakan, memanfaatkan sarana yang diperlukan untuk kepentingan upaya-upaya
mengakselerasi peningkatan kesehatan masyarakat baik teknis maupun administratif
sesuai kebutuhan
2. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada mahasiswa yang menyangkut
aspek pengetahuan, sikap dan keterampilan profesional sesuai dengan ketentuan
kurikulum PIHAK KEDUA, dan atau tujuan yang diharapkan .
3. Melaksanakan evaluasi kepada mahasiswa yang menyangkut kegiatan praktik selama
melaksanakan praktik di Rumah Sakit Kartika Husada Tambun menentukan lahan praktik
yang sesuai dengan kemampuan atau hasil yang hendak dicapai oleh mahasiswa.

2
4. Berhak mengembalikan mahasiswa kepada PIHAK KEDUA bila yang bersangkutan
diketahui melanggar ketentuan, disiplin, dan tata tertib di Rumah Sakit Kartika Husada
Tambun
Pasal 5
Fakultas Ilmu Kesehatan

1. Menunjuk pembimbing kegiatan Praktik Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit Kartika

Husada Tambun dan sesuai dengan kualifikasi yang telah ditentukan oleh Ketua Program
Studi di lingkungan Fikes URINDO.
2. Penunjukan pembimbing (Supervisor) dari Program Studi di lingkungan Fikes URINDO
adalah wewenang Fakultas Ilmu Kesehatan dan berdasar usulan Ketua Program Studi di
lingkungan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati Indonesia.
3. Selama berada dalam lingkungan Rumah Sakit Kartika Husada Tambun pembimbing,
mahasiswa dan atau staf/dosen tunduk pada peraturan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
4. Kriteria pembimbing :
a. Staf/dosen Fakultas Ilmu Kesehatan berkualifikasi S2, masa kerja >2 tahun
b. Mempunyai kemampuan dan kemauan untuk membimbing
c. Menguasai bidangnya
5. Tugas pembimbing :
a. Menciptakan suasana yang mendukung baik sikap dan perilaku agar mahasiswa
memperoleh pengalaman belajar nyata sesuai tujuan belajar.
b. Memberikan bimbingan dan pengaruh kepada mahasiswa agar kegiatan praktik
kesehatan masyarakat berjalan lancar sesuai tujuan belajar.
c. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk melaksanakan tugas secara baik,
aktif dan sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Kartika Husada Tambun.
d. Memberikan penilaian kepada mahasiswa dengan kriteria yang sudah ditentukan.
6. Tugas pembimbing praktik institusi :
a. Melakukan bimbingan dan evaluasi kegiatan praktik secara berkala
b. Memberikan penilaian kepada mahasiswa dengan kriteria yang sudah ditentukan.

Pasal 6
Jangka Waktu Perjanjian

1. Jangka waktu ikatan perjanjian kerjasama ini selama 2 tahun.

2. Ikatan kerjasama ini dapat diperpanjang kembali, dengan pengertian PIHAK KEDUA
membuat laporan bahwa perjanjian ini dinyatakan berakhir.
3. Praktik yang dilakukan oleh mahasiswa PIHAK KEDUA, dilaksanakan sesuai dengan
jumlah waktu efektif yang dibutuhkan, sesuai persetujuan PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

Pasal 7
Pembiayaan Praktik Klinik

1. Biaya Praktik berupa honorarium pembinaan akan diberikan oleh Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Respati Indonesia Jakarta kepada tempat praktik di Rumah Sakit
Kartika Husada Tambun Penyerahan honorarium pembimbing praktik dan sewa lahan
praktik adalah dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya penyelenggraraan Praktik sesuai pola tarif
yang berlaku di Rumah Sakit yaitu @ Rp. 500.000,-/Mahasiswa/bulan

3
 3. Waktu pembayaran biaya penyelenggara Praktek tersebut akan dilaksanakan paling
lambat 1 ( satu ) minggu setelah praktek dilaksanakan

Pasal 8
Ketentuan Lain – Lain

1. Perubahan dan penambahan ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih
lanjut dan merupakan ketentuan yang tidak terpisahkan dari naskah kerjasama ini, dimana
dilakukan melalui musyawarah antara kedua belah pihak.
2. Hal–hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan dimusyawarahkan antara
kedua belah pihak untuk mencapai mufakat bersama.

Pasal 9
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam 2 rangkap masing – masing sama bunyinya bermaterai cukup,
ditandatangani dan dibubuhi cap yang mengikat kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : Februari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DEKAN Direktur Rumah Sakit Kartika Husada Tambun
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Respati
Indonesia

Dr. Hadi Siswanto, SKM, MPH drg. Ariditya Pramesti