PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

DENGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN
KESDAM VI / TANJUNGPURA BANJARMASIN
DI WILAYAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

Nomor : B / / AKPER / II / 2015

Nomor : /

Pada hari ini Rabu Tanggal 25 Bulan Februari Tahun Dua Ribu limabelas kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing – masing :

1. NAMA : Endro Prabowo,S.Kep.MM

JABATAN: Direktur Akademi Keperawatan
Kesdam VI/Tanjungpura
ALAMAT : Jalan Mayjen Soetoyo No. 408 Banjarmasin
Telepon (0511) 3358334

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Keperawatan Kesdam
VI/Mulawarman yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H. Junaidi, SKM

JABATAN: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
ALAMAT : Komplek Perkantoran Pelaihari Kabupaten Tanah Laut

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

KEDUA BELAH PIHAK TERLEBIH DAHULU MENERANGKAN

(1). Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pihak yang memerlukan lahan praktik untuk
tempat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan semua Mahasiswa Akademi
Keperawatan Kesdam VI/Tanjungpura.
(2). Bahwa PIHAK KEDUA adalah pihak yang memiliki lahan praktik.
(3). Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK
KEDUA dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan semua mahasiswanya di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut.
Berdasarkan hal – hal yang tersebut diatas, selanjutnya kedua belah pihak membuat
kesepakatan dengan perincian sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

Berdasarkan atas pengertian bahwa tugas masing – masing yang saling melengkapi dan
membantu demi kepentingan pelayanan kesehatan sebagai prioritas utama, maka PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA bertekad bekerja sama untuk meningkatkan mutu
lulusan pendidikan Akademi Keperawatan Kesdam VI/ Tanjungpura dan pelayanan
kesehatan, pada Masyarakat

BAB II
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 2

PIHAK PERTAMA adalah Direktur Akademi Keperawatan Kesdam VI / Tanjungpura

bertanggung jawab kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Koordinasi
Perguruan Tinggi Swasta Wilayah XI Kalimantan dan PIHAK KEDUA adalah Penanggung
Jawab tertinggi dalam pengelolaan pelayanan dan pendidikan di wilayah kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut.

BAB III
KETENAGAAN / PERSONALIA

Pasal 3

PIHAK PERTAMA mengajukan permintaan Pembimbing Praktik Kerja Lapangan kepada

PIHAK KEDUA dan selanjutnya PIHAK PERTAMA membuat Surat Keputusan
Pembimbing yang dimaksud.

Pasal 4

(1). Tenaga tersebut pada pasal 3, diangkat dan ditetapkan dengan surat keputusan dari
yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mendapat imbalan jasa
sesuai dengan ketentuan dan dana tersedia.

(2). Tenaga yang dimaksud pada pasal 4 ayat 1 diatas, selanjutnya dinamakan
pembimbing lahan praktik, dan bila sewaktu – waktu PIHAK PERTAMA
menganggap perlu untuk peningkatan pengetahuan pembimbing lahan praktik,
PIHAK PERTAMA akan mengirim tenaga pembimbing tersebut untuk mengikuti
pelatihan dan terlebih dahulu harus mendapat persetujuan PIHAK KEDUA, serta
biaya pelatihan ditanggung institusi pengirim sesuai kepentingan dan substansi
materi pelatihan.
 BAB IV
PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
SERTA EVALUASI

Pasal 5

(1). PIHAK PERTAMA yang akan mengirimkan mahasiswa untuk melaksanakan Praktik
Kerja Lapangan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, terlebih
dahulu mengajukan surat permohonan rencana penempatan mahasiswa sekurang –
kurangnya satu bulan sebelum pelaksanaan (PKL) dimulai.

(2). Mahasiswa Akper Kesdam VI/ Tanjungpura Banjarmasin yang untuk pertama kali
mengikuti Praktik Kerja Lapangan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanah Laut, akan diserahkan oleh PIHAK PERTAMA melalui pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK KEDUA, selain itu sebelum pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan,
akan dilakukan orientasi (pengenalan) lahan (PKL) kepada mahasiswa Akademi
Keperawatan Kesdam VI / Tanjungpura.

Pasal 6

(1). Pengaturan dan evaluasi Mahasiswa Akademi Keperawatan Kesdam VI/

Tanjungpura Banjarmasin yang menjalankan Praktik Kerja Lapangan (PKL) di
wilayah kerja Pemerintah Kabupaten Tanah Laut diatur secara bersama antara
koordinator praktik Akademi Keperawatan Kesdam VI/ Tanjungpura dengan
Puskesmas Kecamatan yang ditempati mahasiswa praktik.

BAB V
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7

(1). PIHAK KEDUA Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang dimilikinya, untuk
kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL).

(2). Mahasiswa Akademi Keperawatan Kesdam VI/ Tanjungpura Banjarmasin wajib

memelihara fasilitas sarana dan prasarana yang ada di wilayah kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Laut.

(3). Mahasiswa Akademi Keperawatan Kesdam VI/ Tanjungpura yang menjalankan

Praktik Kerja Lapangan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
berkewajiban mentaati tata tertib, sopan santun, etika keperawatan dan prosedur
tetap yang berlaku di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut.

(4). Apabila terjadi pelanggaran yang dilakukan oleh mahasiswa selama Praktik Kerja
Lapangan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut, akan dikenakan
sanksi yang sesuai dengan berat dan ringannya pelanggaran atas dasar
kesepakatan bersama.
 Pasal 8

Dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanah Laut pembimbing berupaya menyediakan ruangan tempat untuk pembekalan
mahasiswa sebelum dan sesudah kegiatan asuhan keperawatan. Asuhan Keperawatan
yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa harus mendapat bimbingan dari para
Pembimbing Akademi dan Pembimbing Puskesmas Kecamatan yang ditempati
Mahasiswa PKL di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut.

Pasal 9

Bilamana dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan terdapat hal – hal diluar prosedur,
dapat dibicarakan antara kedua belah pihak.

BAB VI
LAIN – LAIN

Demi kesempurnaan perjanjian kerjasama ini, kedua belah pihak mengadakan rapat
koordinasi / evaluasi yang waktunya akan ditentukan kemudian.

Pasal 10

Petunjuk teknis sebagaimana pelaksanaan surat perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan
kemudian.
 BAB VII
PENUTUP

(1). Hal – hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

(2). Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku pada saat ditandatangani.

(3). Kerjasama ini akan ditinjau kembali selama kurun waktu 3 (tiga) tahun dan
dimungkinkan diadakan perubahan apabila dipandang perlu.

(4). Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas
bermaterai dan cukup mempunyai kekuatan Hukum yang sama.

Dikeluarkan di Banjarmasin
Pada tanggal : 25 Februari2015

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Dinas Kesehatan Direktur Akper Kesdam VI/Tpr
Kabupaten Tanah Laut

H. Junaidi, SKM Endro Prabowo,S.Kep.MM

NIP 19610727 198302 1003 Mayor CKM Nrp. 11940004591170