AKADEMI KEBIDANAN ASSYIFA TANGERANG

SK MENDIKNAS No. : 167/d/0/2003

“TERAKREDITASI BAN-PT (AI PT) & LAM PT-KES”
Jl. KH. Hasyim Ashari Gg. Hj. Halimah RT.02/01 No. 108 Kel. Poris Plawad Utara Kec. Cipondoh
Kota Tangerang, Provinsi Banten – 15141
www.akbidassyifatangerang.ac.id E-mail:akbidassyifakotang@gmail.com Telp. (021) 55745777 – 55703263

Nomor : 025/SP/ AKBID.AST/VII/2022

Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : PERMOHONAN IZIN PKL RS BUNDA SEJATI

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Direktur RS Bunda Sejati
di
Tempat

Assalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Salam sejahtera kami sampaikan beriring do’a semoga Bapak/Ibu selalu dalam
keadaan sehat wal’afiat serta dalam lindungan Allah subhanahu wata’ala, Tuhan
Yang Maha Esa.

Sebagai upaya mendidik generasi muda penerus bangsa dan demi terciptanya
kerjasama yang baik, untuk itu sesuai dengan program Akademi Kebidanan Assyifa
Tangerang Tahun Akademik 2021 / 2022 mengenai pelaksanaan Praktik
Keterampilan Dasar Kebidanan (PKL KDK ) bagi Mahasiswi semester II dengan
keahlian kebidanan , dengan jumlah 10 mahasiswa , maka untuk terlaksananya
program tersebut melalui surat ini kami mengajukan permohonan izin untuk
melaksanakan Praktik Keterampilan Dasar Kebidanan pada Rumah Sakit Bunda
Sejati .

Adapun pelaksanaan Praktik Keterampilan Dasar Kebidanan tersebut akan kami

laksanakan pada tanggal 01 Agustus – 29 Agustus Tahun 2022 dengan jumlah
peserta didik 10 Mahasiswa.
Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan agar menjadikan pertimbangan, besar
harapan kami kiranya Bapak/ Ibu dapat mengabulkan permohonan kami. Atas segala
perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’ alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Tangerang, Juli 2022

Direktur ,

Tami Rachmayanti S, SST.,M.Kes

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Kepala Yayasan
2. Arsip.
Nomor : 025/SP/AKBID.AST/VII/2022
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : PERMOHONAN IZIN PKL KDK

No NIM NAMA SEMESTER

1 0421005 ANANDA PUTRI PAMBUDI II

2 0421021 NANDA NASYWAA RAMADHANA II
3 0421010 DINDA HAYATI GORAT II
4 0421017 MAULY ISMI RAKSA II
5 0421020 NABILA TRI ANNISA II
6 0421024 RENI LUSMAN II
7 0421031 VERONICHA ANGGRAINI N II
8 0421034 WYNONA SHIBA II
9 0421016 LINDA NURRAHMA ANDRIANI II
10 0421029 SYIFA EL KHOER II
11 0421011 II
ERI NURJANAH
12 0421030 SYIFAH NUR’ AZIZAH II

Tangerang, Juli 2022

Direktur ,

Tami Rachmayanti S, SST.,M.Kes

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Kepala Yayasan
2. Arsip.