LAPORAN PELAKSANAAN HASIL AUDIT KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS DENGAN

BBLR”
DI RUANG PERINATOLOGI

OLEH BAGIAN :
RUANG PERINATOLOGI

Jl. Prabu Siliwangi No. 11

Jatiuwung,Tangerang Banten
A. PENDAHULUAN
Sub Komite Mutu Keperawatan RS Bunda Sejati memiliki program kerja
untuk melakukan audit keperawatan. Audit kasus keperawatan adalah proses
evaluasi secara profesional (mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan
asuhan keperawatan) terhadap staf tenaga keperawatan karena peristiwa yang
terjadi selama proses pelayanan asuhan keperawatan. Audit keperawatan
sangat penting karena kekurangan dalam pelayanan keperawatan dapat
mengancam jiwa dan kehilangan nyawa pasien. Agar terhindar, maka kita
dituntut untuk melakukan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar
profesi yang berlaku.
Tujuan audit kasus keperawatan meningkatakan mutu keperawatan dan
keselamatan pasien di RS Bunda Sejati, mengevaluasi profesionalitas proses
asuhan keperawatan, meningkatkan perbaikan pelayanan keperawatan sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan perawatan. Menstimulasi pelaporan
yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan keperawatan.
Kasus BBLR pada neonatus merupakan kasus terbanyak di ruang
perinatologi pada bulan Maret 2022 sampai dengan Juni 2022 yaitu sebanyak
6 kasus. Kasus BBLR pada neonatus ditangani dengan baik dari segi asuhan
keperawatannya mulai dari neonatus datang hingga neonatus pulang. Sehingga
neonatus tidak memerlukan perawatan yang lama dan terhindar dari rawat
berulang. Maka dari itu perlu dilakukannya audit keperawatan pada kasus
BBLR pada neonatus untuk mengevaluasi standar asuhan keperawatan yang
diberikan sehingga mutu pelayanan dapat meningkat dengan perbaikan-
perbaikan yang direkomendasikan.
Kelengkapan berkas medis merupakan modal bagi perawat dan bidan
dalam ketelitian memberikan asuhan keperawatan yang berkesinambungan
antara PPA, karena dengan adanya kesinambungan antara PPA akan
menguntungkan berbagai pihak, baik pihak RS maupun pihak pasien. Maka
dari itu perlu dilakukannya audit keperawatan kelengkapan berkas medis
untuk mengevaluasi kelengkapan berkas medis keperawatan yang diberikan,

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 1

 sehingga mutu pelayanan dapat meningkat dengan perbaikan-perbaikan yang
direkomendasikan.
Lingkup audit keperawatan adalah:

1. Audit struktur
Berfokus pada tempat dimana pemberian askep dilaksanakan. Dilakukan
untuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat terpenuhi :
Fasilitas, Peralatan, Petugas, Organisasi, prosedur dan pencatatan
pelaporan.
2. Audit proses
Fokus pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan
dilaksanakan. Misalnya prosedur, pelayanan dll.
3. Audit hasil
Yang dinilai adalah hasil pendokumentasian pasien BBLR pada neonatus:
a. Kesinambungan diagnosa keperawatan dengan SAK
b. Kesinambungan intervensi keperawatan dengan SAK
c. Kesinambungan implementasi keperawatan dengan Intervensi
d. Kesinambungan evaluasi keperawatan
e. Kesinambungan Pemeriksaan TTV
f. Kesinambungan waktu pemberian obat
g. Kesinambungan pelaksanaan PMK

B. METODE
1. Penyusunan Panduan Audit Keperawatan
Instrumen audit keperawatan ini disusun berdasarkan diskusi antara ketua
komite keperawatan dan sub komite mutu keperawatan yang mengacu
kepada Standar Asuhan Keperawatan pasien neonatus dengan BBLR di
ruang perinatologi.
Instrumen audit keperawatan terdiri dari:

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 2

 PETUNJUK
NO KRITERIA STANDAR PENGECUALIAN
PENGAMBILAN DATA

1. Kesinambungan Diagnosa Tidak ada Diagnosa yang ditegakkan

Diagnosa Sesuai disesuaikan dengan data pada
Keperawatan dengan SAK asesmen pasien.
sesuai dengan
SAK

2. Kesinambungan Sesuai Tidak ada Intervensi yang di buat sesuai

Intervensi dengan dengan diagnosa
dengan SAK intervensi keperawatan yang di
yang ada di tegakkan
SAK

3. Kesinambungan Implementasi Tidak ada Implementasi yang dibuat

Implementasi Sesuai disesuaikan dengan rencana
dengan dengan
intervensi intervensi
yang di buat

4. Evaluasi Evaluasi Tidak ada Data obyektif harus

harus tergambar di evaluasi
menggambar
kan kondisi
akhir pasien

5. Pengisian Per 2 jam Tidak ada Tindakan tanda-tanda vital

Tanda-tanda sekali setiap per 2 jam sekali setiap shift
vital shift dilakukan oleh perawat

6. Waktu Sesuai Tidak ada Waktu pemberian obat sesuai

pemberian obat dengan dengan instruksi dokter
instruksi
dokter

7. Pelaksanaan Keadaan Tidak ada PMK dilakukan jika kondisi

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 3
PMK umum bayi bayi stabil dan waktu
sudah stabil pelaksaaan PMK 1 jam
C. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Sampling
Jumlah sampel yang diambil yaitu 6 berkas rekam medis.
Hambatan pada saat proses audit : waktu
2. Karakteristik
Karakteristik berkas yang diaudit adalah:
- Berkas medis di Ruang Perinatologi bulan Maret 2022 s/d Juni 2022
3. Tingkat Kesesuaian
Tingkat kesesuaian penatalaksanaan audit keperawatan pasien neonatus
dengan BBLR terhadap standar asuhan keperawatan adalah sebagai
berikut:

No. KRITERIA HASIL

1. Kesinambungan diagnosa keperawatan 66,6%

dengan SAK

2. Kesinambungan intervensi keperawatan 66,6%

dengan SAK

3. Kesinambungan implementasi keperawatan 66,6%

dengan Intervensi

4. Evaluasi 100%

5. Pengisian tanda-tanda vital 100%

6. Waktu pemberian obat 100%

7. Pelaksanaan PMK 50%

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 4

 GRAFIK KASUS BBLR DARI BULAN
MARET - JUNI 2022
120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
1 1 1
40.0%
0.666 66.6% 0.666
0.5
20.0%

0.0%
K K i s i V at K
SA SA ns ua TT ob PM
ve al
an an te
r
Ev si an an an
ng en
g In i ri na
de id an ng be sa
x s g Pe m ak
D en en pe Pe
l
rv i d tu
te as ak
In nt W
e
em
pl
Im

Dx dengan SAK Intervensi dengan SAK Implementasi dengan Intervensi

Evaluasi Pengisian TTV Waktu pemberian obat
Pelaksanaan PMK

4. Penemuan Hasil Audit:

NO KRITERIA PENEMUAN

1. Kesinambungan  Diagnosa keperawatan belum sepenuhnya

diagnosa didukung dengan data yang relevan.
keperawatan  Diagnosa keperawatan belum sepenuhnya
dengan SAK lengkap.
 Standar Asuhan Keperawata (SAK) sudah
digunakan namun data dilapangan belum
sepenuhnya menunjang
2. Kesinambungan  Intervensi yang dibuat sudah sebagian sesuai
intervensi dengan dengan diagnosa keperawatan yang
SAK ditegakkan.
 Intervensi dibuat untuk menyelesaikan

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 5

 NO KRITERIA PENEMUAN

beberapa diagnosa.
 Intervensi yang dibuat tidak memperhatikan
unsur SMART.
3. Kesinambungan  Implementasi yang dilakukan sebagian
implementasi sesuai dalam rencana intervensi.
dengan intervensi  Implementasi yang dilakukan sudah
terdokumentasi
 Implementasi yang didokumentasikan tidak
memperhatikan unsur SMART.
4. Evaluasi  Evaluasi berisi data objektif.
 Evaluasi pasien yang akan pulang di
keadaan umum pasien masih belum baik.
5. Pengisian tanda-  Tindakan pemeriksaan dan
tanda vital pendokumentasian tanda-tanda vital sudah
sesuai dengan standar.
 Tindakan pemeriksaan TTV sesuai jam
pemeriksaanya
6. Waktu pemberian  Waktu pemberian obat sudah sesuai dengan
obat instruksi dokter
 Waktu pemberian obat pada pasien BBLR
disesuaikan dengan waktu pemberian obat.
7. Pelaksanaan  Waktu pelaksanaan PMK sudah sesuai di
PMK lakukan
 Pendokumentasian PMK sudah di lakukan
tetapi masih ada beberapa yang tidak tertulis
di lembar edukasi

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 6

 5. Penyebab Ketidaksesuaian Terhadap Standar
Berdasarkan hasil diskusi tim, tim berhasil mengidentifikasi penyebab
ketidaksesuaian terhadap standar penatalaksanaan pasien neonatus dengan
BBLR adalah sebagai berikut:

NO KRITERIA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN

1. Kesesuaian diagnosa  Pemilahan data yang sudah didapatkan tidak

keperawatan dengan sesuai dengan yang ditemukan di lapangan.
SAK

2. Kesinambungan  Pemilahan rencana asuhan keperawatan untuk

intervensi dengan mengurangi keluhan masih sedikit keluar dari
SAK diagnosa keperawatan yang ditegakkan.

3. Kesinambungan  Dokumentasi implementasi masih sebagian yang

implementasi dengan belum sesuai dengan intervensi yang dibuat
intervensi

4. Evaluasi  Evaluasi sudah sepenuh nya mengacu pada kriteria

hasil dan keluhan pasien
5. Pengisian Tanda-  Sudah sesuai setiap 2 jam sekali
tanda vital

6. Waktu pemberian  Jam pemberian obat sudah sesuai dengan advice

obat dokter

7. Pelaksanaan PMK  Pendokumentasian PMK sudah dilakukan tetapi

masih ada beberapa yang tidak tertulis di lembar
edukasi

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 7

 6. Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
Berdasarkan identifikasi diatas, maka tim mengusulkan untuk melakukan
tindak lanjut dan memberikan rekomendasi berupa:
 Lakukan pembaharuan dan revisi terhadap SAK
 Lakukan sosialisasi Standar Asuhan Keperawatan
 Lakukan sosialisasi SPO tentang cara penulisan dokumentasi SOAPIE
 Lakukan sosialisasi panduan pengisian asesmen pasien dan
membagikan kepada ruangan-ruangan
 Lakukan Audit Rutin minimal 1 bulan sekali
 Lakukan supervisi rutin oleh koordinator ruangan

Rencana Tindak Lanjut (POA) peningkatan kelengkapan berkas medis :

Tindak Indikator Jangka
No Tujuan PIC
Lanjut Keberhasilan Waktu

1. Sosialisasi Kasus BBLR Perawat dapat Desember Koordinator

SAK kasus memiliki menyesuaikan 2022
BBLR Standar diagnosa,
Asuhan tujuan, serta
Keperawatan intervensi
(SAK) keperawatan
pada pasien
BBLR

2. Sosilisasi Perawat CPPT yang Desember Diklat

SPO CPPT mengetahui dituliskan oleh 2022
cara pengisian perawat sesuai
CPPT. dengan SPO.

3. Audit Rutin Menambah Terlaksananya Desember Diklat

minimal 1 pengetahuan Audit 2022
bulan sekali perawat
mengenai

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 8

 asuhan
keperawatan
dan
kelengakapan
asesmen

4. Supervisi Meningkatkan Dokumentasi di November Koordinator

koordinator pengetahuan dalam raport s/d
para perawat masing-masing Desember
dan bidan 2022

D. PELAKSANAAN TINDAKAN PERBAIKAN

Sosialisasi hasil audit telah dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Jumat, 19 Juni 2022
Waktu : Pukul 14.00 - selesai
Tempat : Aula RS Bunda Sejati Tangerang
Pemateri : Ns. Novita, S.Kep
Sosialisasi hasil audit dihadiri oleh perwakilan dari setiap ruangan. Kehadiran
tidak 100% dikarenakan ada perawat yang dinas pagi dan sore sehingga tidak
dapat hadir pada acara audit. Pelaksanaan tindakan perbaikan dilakukan segera
setelah audit dilaksanakan.

E. KESIMPULAN DAN SARAN

Asuhan keperawatan pada pasien BBLR di RS Bunda Sejati masih belum
sesuai standar. Jika dirata-ratakan maka kesesuaian asuhan keperawatan jika
dibandingkan standar ada pada angka 50%. Hal ini disebabkan oleh beberapa
faktor diantaranya penggunaan SAK yang belum maksimal, pemahaman
mengenai data fokus dan penegakkan diagnosa, pemilihan intervensi yang
tidak disesuaikan dengan diagnosa, serta pendokumentasian evaluasi yang
terkesan rutinitas. Maka dari itu perlu dilakukannya proses tindak lanjut untuk

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 9

 meningkatkan kualitas dari asuhan yang diberikan diantaranya sosialisasi
SAK, SPO dan pelaksanaan Nursing class. Pelaksanaan tindak lanjut
diharapkan dapat melibatkan bidang keperawatan, sub komite mutu
keperawatan, serta seluruh koordinator unit sehingga asuhan yang sesuai
standar dapat tercapai dan kualitas pelayanan keperawatan menjadi semakin
bermutu.

Tangerang, Juni 2022

( Ns. Dwi Nova A, S.Kep)

Koordinator Perinatologi

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 10

 Contoh SOAPIE yang sesuai

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 11

 Contoh pengukuran TTV yang sesuai

Contoh pengukuran TTV yang sesuai

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 12

 Contoh intervensi yang tidak bersinambungan

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 13

 Contoh waktu pemberian obat yang sesuai

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 14

 Contoh Dokumentasi PMK

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 15

 Contoh Dokumentasi PMK

LAPORAN AUDIT KEPERAWATAN Page 16