LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

TIM MUTU TRIWULAN II

BULAN JANUARI-JUNI 2022

RSIA RESTU IBU

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan

HidayahNya sehingga dapat menyusun laporan Evaluasi Program Kerja Tim Mutu . laporan
Evaluasi Program Kerja Tim Mutu ini diupayakan untuk dilakukan perbaikan, peningkatan,
dan penyempurnaan sehingga dapat terwujud Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan standart
minimal Rumah Sakit. Semoga program kerja Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang sudah
dilaksanakan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengembangkan dan meningkatkan
pelayanan terhadap masyarakat.

Ketua TIM MUTU

Dr. Firza Fatchya

 BAB I
LAPORAN PROGRAM KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Pendahuluan
Sesuai dengan Visi RSIA Restu Ibu Sragen yaitu menjadi Rumah Sakit pilihan
masyarakat Sragen dan sekitarnya dan misi RSIA RESTU IBU yang berkaitan dengan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu dan profesional. untuk itu RSIA Restu Ibu melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja
atau instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RSIA dan sebagai manajemen
kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSIA Restu Ibu menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai.

B. Latar Belakang
Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan, indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area manajemen, dan indikator mutu sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi atau unit kerja
masing – masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi
data merupakan alat penting untuk memahami data indikator mutu dan untuk mencapai
tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan
keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang
kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA
Restu Ibu Sragen
2. Tujuan Khusus
 a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Restu Ibu Sragem melalui pemantauan
indikator prioritas yang telah ditetapkan di tiap – tiap unit dan instalasi yang
terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien rumah sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dan governing body (Dewan Pengawas) mengenai
program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA Restu Ibu
Sragen.
D. Kegiatan
1. Mengumpulkan Data
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Management
c. Sasaran Keselamatan Pasien
d. Kejadian Tidak Diharapkan
2. Clinical Pathway
3. PDSA
4. Mutu Prioritas
5. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien
6. Budaya Keselamatan Pasien
7. Validator data IAM
8. FMEA
E. Evaluasi program kerja bulan Januari-Juni 2022 yaitu dengan melakukan evaluasi
kegiatan PMKP pada yang meliputi :

Tahun 2022 Evaluasi

No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat TIM PMKP V V V V V V 100%
2 Menyusun Program PMKP V 100%
3 Menyusun Program PMKP V 100%
Unit Kerja
4 Menyusun PPK dan CP di Unit V 100%
Kerja
5 Menentukan V 100%
 Pencapaian Indikator PMKP
Instalasi dan Unit Kerja
6 Laporan indikator mutu PMKP V V V V V V 100%
Unit dan Instalasi
7 Laporan indikator mutu PMKP V V V V V V 100%
Ke Tim PMKP
8 Laporan Insiden Keselamatan V 100%
Pasien
9 Rekap Laporan Insiden V 100%
Ke PMKP
10 Melasanakan RCA V V V 100%
11 Penetapan Mutu Pelayanan V 100%
Klinis Mutu Prioritas
11 Melaksanakan FMEA V V 100%
12 Validasi Data V V V V V V 100%
13 Publikasi data V V V V V V 100%
14 Diklat PMKP (Tim-PIC-Kpl 0%
Unit)
15 Diklat Manajemen Risiko 0%
 BAB II
LAPORAN KEGIATAN TIM PMKP
RSIA RESTU IBU SRAGEN TAHUN 2022

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu di mulai dari bulan Januari sampai Juni
2022. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut.
1. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
a. Poli Obgyn - Kepuasan pelanggan (≥ 85%)
b. IGD - Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
( ≤ 5 menit)
c. Bangsal Perinatologi - Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
(>90%)
- Kemampuan Menangani BBLSR 1500-2500 gr(≥60
%)
- Kemampuan Menangani Bayi Asfiksia (>85%)
- Keterlamabatan Penyediaan Darah (0%)
- Angka kegagalan pemberian Asi eksklusif pada bayi
baru lahir di RS selama perawatan (10%)
- Angka pelaksanaan KMC pada BBLR (100%)
- Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (>80%)
- Kepuasan pelanggan (≥ 85%)
d. Kamar Operasi - Kesalahan Prosedur Operasi (0%)
- Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi (0%)
- Keterlamabatan Operasi Sectio Caesarea (0%)
- Keterlamabatan Waktu Mulai Operasi ≥ 30 menit
(<2%)
- Ketidak Tepatan Pemberian Obat (5 Benar) (0%)
e. Kamar bersalin - Ketidak Tepatan Pemberian Obat (5 benar) (0%)
- Pemberian injeksi profilaksi untuk ibu hamil KPD >6
jam (100%)
- Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklamsi (≤ 30%)
- Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan (≤1
%)
 - Kematian Ibu Melahirkan Karena sepsis (≤ 1 %)
f. Ponek IGD - Angka kematian bayi (<2,5%)
- Kasus partus lama (0%)
- Kejadian Dilakukannya Inisisasi Menyusui Dini (IMD)
Pada Bayi Baru Lahir (90%)
g. Farmasi - Ketersediaan stock emergency KIT di perinatologi (100%)
- Keterlamabatan Waktu Penerimaan Obat Racikan (3 %)
(≤60 menit)
- Keterlamabatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
(3 %) (≤30 menit)
h. Laboratorium - Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium (100%)
i. Fisioterapi - Pemberian terapi oral pada BBLR (100%)
j. Tim Komplain Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)(>75%)

2. Peningkatan Mutu Unit, Pemilihan Dan Penetapan Indikator

a. 13 Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2. Penundaan operasi elektif menit <5%
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan >80%
4. Angka kepuasan Pasien terhadap pelayanan >76,61%
5. Angka Kepatuhan Kedatangan Visite Dokter >80%
6. Waktu tunggu operasi elektif >80%
7. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional >80%
8. Waktu lapor tes kritis laboratorium 100 %
9. Kepatuhan Cuci Tangan >85 %
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
(100%)
11. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (100%)
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain (85%)
13. Penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)

b. Indikator Mutu Prioritas Unit

1) IGD
 Emergency Respon kamarTime (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat ≤ 5 menit)
2) POLI
 Kepuasan pasien
3) VK
 Kepuasan pasien
4) OK
 Keterlambatan Waktu Mulai Operasi ≥ 30 menit
5) NIFAS
 Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis
 Kepuasan pasien
6) ANAK
 Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis
 Kepuasan pasien
7) PERINATOLOGI
 Ketidak Mampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
8) MFK
 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
9) SANITASI
 Kualitas effluent limbah cair sesuai baku
10) KASIR
 Keterlambatan waktu pembayaran administrasi keuangan untuk
pasien pulang
11) FARMASI
 Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
 Ketidak Tepatan Pemberian Obat (5 benar)
12) GIZI
 Sisa Makan Yang Tidak Dihabiskan Pasien
13) FISIOTERAPI
 Kepuasan pasien
14) LABORATORIUM
 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium
 15) REKAMEDIS
 Kepuasan pasien
16) RADIOLOGI
 Pemeriksaan ulang Radiologi

c. Sasaran Keselamatan Pasien

1) Ketepatan identifikasi pasien 100 %
2) Peningkatan Komunikasi yang efektif 100%
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 100 %.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 100 %
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100 %
6) Pengurangan risiko pasien jatuh < 3 %
 BAB III
HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integratif untuk memantau dan menilai mutu pelayanan rumah sakit
disertai pemberian asuhan yang aman kepada pasien. Indikator mutu disusun dengan tujuan
untuk mengukur kinerja rumah sakit yang nyata sesuai standar yang telah ditetapkan. Capaian
indikator mutu prioritas RSIA Restu Ibu Sragen ini didapat beberapa data sebagai berikut:
A. 13 Indikator Mutu Nasional (IMN)
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepatuhan
Identifikasi pasien di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target . Targetnya adalah
100% . Namun dibulan Januari 99% masih dibawah target.

Rencana Tindak Lanjut:

Angka capaian ketepatan identifikasi pasien sudah sesuai target di 3 bualn terakhir.
Tingkatkan lagi kepatuhan ketepatan dan kehati-hatian dalam menulis dan menanyakan
identitas pasien agar tidak terjadi lagi kesalahan penulisan identitas atau warna gelang
pada pasien.

2. Penundaan operasi elektif <5%

 Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa penundaan opersi
elektif di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan,
Capaian 0 persen. Tidak ada operasi yang tertunda lebih dari 30 menit

3.Waktu Tunggu Rawat Jalan >80%

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu tunggu rawat
jalan di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan. Target
nya adalah >80%. Rata2 untuk waktunya 10 menit karena semua pasien Rawat Jalan
datang setelah dapat konfirmasi dari WA Poli.

4. Angka kepuasan Pasien terhadap pelayanan

 Analisis :
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepuasan pasien
terhadap pelayanan di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Targetnya adalah 76,6 %

Rencana Tindak Lanjut:

Angka kepuasan pasien sudah mencapai target namun harapannya setiap bulan angka
komplain dan kepuasan pasien bisa baik lagi dengan selalu menerapkan komunikasi
efektif dan 5S.

5. Angka Kepatuhan Kedatangan Visite Dokter

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Waktu Visit pasien di
RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan semua DPJP
visit dilakukan diatas jam 14.00 . capaian yang tertinggi adalah 100%.
 2. Waktu tunggu operasi elektif >80%

Analisis :
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu tunggu operasi
elektif di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan.
Targetnya adalah Semua operasi dilakukan dibawah 2 jam.

7. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional >80%

Analisis :
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juli 2022 terlihat bahwa Kepatuhan
penggunaan formulariun nasional di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target
yang telah ditetapkan, capaian yang tertinggi adalah 100%.

8. Waktu lapor tes kritis laboratorium (100%)

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu lapor tes kritis
laboratorium di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan,
semua dilaporkan dibawah 30 menit, namun pada bulan Juni 1 dari 11 hasil lab kritis
belum bisa tersampaikan dalam 30 menit karena petugas bangsal tidak ditempat.
Rencana Tindak Lanjut:
Perlu dilakukan sosialisasi ke bangsal terkait (SPO) Nilai Kritis ( saat petugas laborat
melapor ke ruangan, perawat jaga tidak ada diruangan)

9. Kepatuhan Cuci Tangan >85%

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepatuhan cuci
tangan di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan,
targetnya adalah 85%.
 Rencana Tidak lanjut:
Selalu sosialisasikan cara cuci tangan yang benar disetiap unit, agar capaian tiap bulan
meningkat.

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh (100%)

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepatuhan upaya
pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai
target yang telah ditetapkan, capaiannya adalah 100%.

11. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (80%)

Analisis:
 Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepatuhan terhadap
Clinical Pathway di RSIA Restu Ibu Sragen capaiannya adalah 90%. Karena masih
didapatkan variasi terapi penggunaan AB dipasien Post Operasi.
Rencana Tindak Lanjut:
a. Monitoring dan evaluasi clinical pathway secara rutin dilakukan sesuai dengan pedoman yang
berlaku secara berkala setiap 3 bulan
b. Sosialisasi ulang regulasi kepada kepala ruang rawat inap dan tenaga kesehatan terkait.

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain (80%)

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan-Juni 2022 terlihat bahwa Kecepatan Respon
terhadap Komplain di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target. Targetnya adalah
80 %. Berdasarkan grafik terjadi peningkatan yang signifikan sejak bulan Mei
disebabkan mulai diberlakukannya kotak saran dan google form.
Rencana Tindak Lanjut:
Pertahankan dan selalu mewadahi komplain pasien dan segera meresponnya sehingga
capaiannya bisa 100%

13. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan-Juni 2022 terlihat bahwa Kepatuhan
penggunaan APD di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target.
 Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
1. Unit IGD – Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
menit)

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu tunggu
pelayanan IGD di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Semua pasien yang datang ke IGD langsg diAnamnesis dan dilakukan
Pemeriksaan tanda Vital oleh perawat IGD

2. Unit Rawat Jalan- Kepuasan pasien

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepuasan pasien
terhadap pelayanan di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Namun masih belum mencapai 100%
Rencana Tindak Lanjut:
 Tingkatkan lagi angka kepuasaan pasien diUnit Rajal dengan komunikasi Efektif dan
selalu 5S.
3. VK- Kepuasan Pelanggan

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepuasan pasien
terhadap pelayanan di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Target mya adalah >76%
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan lagi angka kepuasaan pasien diVK dengan komunikasi Efektif dan selalu
5S. Selain itu agara komplain pasien juga berkurang terhadap keramahan petugas.

4. OK- Keterlambatan Waktu Mulai Operasi ≥ 30 menit

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu tunggu operasi
elektif di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan. Semua
operasi dilakukan dibawah 2 jam.

5. NIFAS
- Kepatuhan Jam Visit Dokter Spesialis >80%
Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Waktu Visit pasien di
RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan semua DPJP
visit dilakukan dibawah jam 14.00 capaian yang tertinggi adalah 100%.

- Kepuasan Kasien

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kepuasan pasien
terhadap pelayanan NIFAS di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang
telah ditetapkan.
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan angke kepuasan di NIFAS, berikan pelayanan yang terbaik terhadap
pasien, lakukan dengan 5S sehingga komplain berkurang.

6. PERINATOLOGI- Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr

 Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa Kemampuan
Menangani BBLR 1500-2500 gr di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target
yang telah ditetapkan, capaiannya terendah 90% untuk 3 bulan terakhir.

7. MFK- Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat Keterlambatan waktu
menangani kerusakan alat di RSIA Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang telah
ditetapkan. Targetnya keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 0%
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan capaian waktu menangani kerusakan alat. Keterlambatan biasanya
dikarenakan stok barang di gudang habis.
8. SANITASI - Kualitas effluent limbah cair sesuai baku

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Mei 2022 Kualitas effluent limbah cair sesuai
baku di RSIA Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang telah ditetapkan.
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan hasil capaian engan cara hasil dari uji lab dievaluasi jika amonia dan total
coliform yg melebihi, perbaikan amonia dengan cara pembersihan ipal secara berkala,
dan coliform dengan penambahan dosis kaporit

9. KASIR – Keterlambatan waktu pembayaran administrasi keuangan untuk pasien pulang

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 Keterlambatan waktu
pembayaran administrasi keuangan untuk pasien pulang di RSIA Restu Ibu Sragen
belum mencapai target yang telah ditetapkan. Karena di Restu Ibu pelaporan
administrasi keuangan masih manual
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan perhitingan administrasi di Restu ibu dengan Khanza. Segera aktifkan
Khanza mulai pasien datang sampai pasien pulang untuk meningkatkan angka
kepuasan pasien.

10. FARMASI
1. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
 Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 Kesalahan Penyerahan
Perbekalan Farmasi di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan.

2.Ketidak Tepatan Pemberian Obat (5 benar)

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 Kesalahan Penyerahan
Perbekalan Farmasi di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan.

11. GIZI- Sisa makanan yang tidak dihabiskan pasien

 Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 Sisa makanan yang tidak
dihabiskan pasien di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Karna capaian dibawah 20%.
Rencana Tindak Lanjut:
Dengan membuat masukan dari pasien mengenai makanan yang disediakan...
memberikan pelatihan internal maupun eksternal untuk teknik memasak atau
pengenalan menu baru

12. LABORAT- Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

Analisis:
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu lapor tes kritis
laboratorium di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah ditetapkan,
semua dilaporkan dibawah 30 menit, namun pada bulan Juni 1 dari 11 hasil lab kritis
belum bisa tersampaikan dalam 30 menit karena petugas bangsal tidak ditempat.

Rencana Tindak Lanjut:

Perlu dilakukan sosialisasi ke bangsal terkait (SPO) Nilai Kritis ( saat petugas laborat
melapor ke ruangan, perawat jaga tidak ada diruangan)

13. FISIOTERAPI – Kepuasan pasien

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- Juni 2022 terlihat bahwa waktu lapor tes
Kepuasan pasien di RSIA Restu Ibu Sragen sudah mencapai target yang telah
ditetapkan. Namun dibulan Feb kepuasannya hanya 80%.
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan lagi. Selalu 5s terhadap pasien terutama saat menghadapi ibu post partum
dikarenakan pasien lebih sensitif

14. .REKAM MEDIS- Kepuasan pasien

Dari hasil pemantauan grafik , dapat dilihat bahwa Kepuasan pasien bulan Januari
– juni 2022 di RSIA Restu Ibu Sragen sudah sesuai dengan target yang ditetapkan.
Capaian nya yaitu 85%. Namun ada beberapa bulan yang nilainya mendekati nilai
target. Dan ada beberapa komplain mengenai keramahan petugas Pendaftaran
Rencana Tindak Lanjut:
Tingkatkan lagi. Selalu 5s terhadap pasien. Malayani sepenuh Hati dan agendakan
pelatihan Komunikasi Efektif untuk menurunkan angka komplain, dan meningkatkan
kepuasaan pasien.
A. Indikator Mutu Lokal Setiap Unit (yang memerlukan tindak lanjut )
1. Kematian pasien IGD

Analisis :

Berdasarkan grafik ,kematian pasien IGD di RSIA Restu Ibu Sragen sudah
mecapai target yang telah ditetapkan disetiap bulan nya,. Capaian nya yaitu
<3%. Terjadi kenaikan grafik di bulan maret. Capai an nya yaitu 0,8 %. Hal
ini terjadi karena Kematian di IGD dan DOA untuk bulan Maret, ada 1
kejadian, dari pasien masuk ranap dan rajal 124 pasien.

Rencna tindak Lanjut :

 Diharapkan angka kematian pasien IGD bisa <3% di setiap bulan nya
karena untuk meningkatkan mutu rumah sakit
 tim berencana mengetahui angka kejadian kematian ibu kehamilan dan
persalinan
2. Kepatuhan terhadap CP (NIFAS)

Analisa :
Berdasarkan grafik Kepatuhan terhadap CP bulan jan –jun 2022 di RSIA Restu
Ibu Sragen sudah mecapai target yang telah ditetapkan disetiap bulan nya,.
Capaian nya yaitu 90 %. Terjadi penurunan di bulan juni yaitu 80%.

Rencana tindak lanjut :

Mengsosialisasikan ke unit tentang pentingnya kepatuhan terhadap PC untuk
mengseragamkan asuhan pada pasien, jika asuhan kepada pasien seragam dan
patuh pada CP.diharapkan pengeluaran untuk pasien di kembalikan kepuasaan
pasien (NIFAS)

3. Kepatuhan terhadap CP (ANAK)

 Analisis :
Berdasarkan grafik, dapat terlihat bahwa pada bulan Jan- juni 2022 Kepatuhan
terhadap CP di RSIA Restu Ibu Sragen sudah sesuai target yang telah
ditetapkan, namun masih rendah.
Rencana tindak lanjut :
Mengsosialisasikan ke unit pentingnya kepatuhan terhadap PC untuk
mengseragamkan asuhan pada pasien, jika asuhan kepada pasien seragan dan
patuh pada CP .

4. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri (ANAK)

Analisis :
Berdasarkan grafik, dapat terlihat bahwa pada bulan Jan- juni 2022 Kejadian
Pulang Atas Permintaan Sendiri di RSIA Restu Ibu Sragen ada beberapa bulan
yang belum mencapai target yang telah ditetapkan. Targetnya yaitu 0%.
Dapat dilihat di bulan januari 0,04 % belum sesuai target karena Selama bulan
 Januari ada 2 pasien anak pulang atas permintaan sendiri dari total 47 pasien
yang dirawat pada bulan tersebut. Dibulan april 0,09% belum sesuai target
karena selama bulan April ada 1 pasien anak pulang atas permintaan sendiri dari
total 11 pasien yang dirawat pada bulan tersebut.Di bulan mei 0,25% belum
mencapai target karena Selama bulan mei ada 4 pasien anak pulang atas
permintaan sendiri dari total 16 pasien yang dirawat pada bulan tersebut, Di
bulan juni 0,07% belum sesuai target karena Selama bulan Juni ada 1 pasien
anak APS
Rencana tindak lanjut :
 Meningkatkan pengawasan terhadap asuhan kepada pasien
 Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang akibat pulang
atas permintaan sendiri
 monitoring kepatuhan pengisian assessment
 sosialisasi secara berkesinambungan mengenai asuhan pada pasien
dengan resiko di setiap unit perawatan

5. Kebersihan kamar mandi (SANITASI)

Analisis :
berdasarkan grafik , dapat terlihat Kebersihan kamar mandi di RSIA Restu Ibu
Sragen belum mecapai target yang telah ditetapkan disetiap bulan nya,. Capaian
nya yaitu 100 %. Berdasarkan grafik tidak terjadi peningkatan yang signifikan
di setiap bulan nya . Rata2 kurang memenuhi target disetiap bulan nya.

Rencana tindak lanjut :

 Ditingkatkan, harapan nya kebersihan kamar mandi bisa 100% di
setiap bulan nya untuk meningkatkan mutu Rumah sakit
  Melakukan monitoring dan evaluasi tentang kebersihan kamar mandi

6. Kualitas air minum memenuhi standart baku mutu (SANITASI)

Analisis :
berdasarkan grafik , dapat dilihar Kualitas air minum pada bulan jan-jun 2022
ada yang beberapa belum memenuhi standart baku mutu di RSIA Restu Ibu
Sragen yang telah ditetapkan .Capaian nya yaitu 100 %. Berdasarkan grafik di
bulan april dan mei kurang memenuhi target yaitu 92 %.

Rencana tindak lanjut :

 Ditingkatkan, harapan nya angka kualitas air minum memenuhi standart
baku mutu bisa 100% di setiap bulan nya untuk meningkatkan mutu
rumah sakit
 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kualitas air minum agar
selalu memenuhi standart

7. Kesalahan Surat Pesanan (SP) Pada Bulan Tersebut (GIZI)

Analisis :
 Berdasarkan grafik , dapat terlihat Kesalahan Surat Pesanan (SP) di RSIA
Restu Ibu Sragen beberapa belum mecapai target yang telah ditetapkan yaitu
bulan februari dan maret. Target nya yaitu 2 %. Berdasarkan grafik terjadi
peningkatan pada bulan maret - juni 2022.

Rencana tindak lanjut :

 Ditingkatkan , harapan nya angka kesalahan surat pesanan SP bisa
100% untuk meningkatkan mutu di rumah sakit.
 Teliti dalam setiap proses penerimaan bahan dan disesuaikan dengan
spesifikasi bahan yang dipesan. Memperbaiki komunikasi dengan
rekanan sehingga barang yang datang sesuai dengan surat pesanan.

8. Angka Kematian Bayi (PONEK)

Analisis :

Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- juni 2022 terlihat bahwa Angka
kematian bayi di RSIA Restu Ibu Sragen di bulan mei 2022 belum mencapai
target yang telah ditetapkan karena Ada 4 kasus kematian bayi IUFD dari 78
kelahiran hidup di RSIA Restu Ibu pada bulan tersebut .

Rencana tindak lanjut :

 Diharapkan angka kematian bayi <2,5% karena untuk meningkatkan
mutu rumah sakit
9. Kasus Partus Lama (PONEK)

Analisis :
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- juni 2022 terlihat bahwa Kasus Partus
Lama di RSIA Restu Ibu RSIA Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang
telah ditetapkan. Capaian adalah 0 %.

Rencana Tindak Lanjut :

 Dipertahankan,diharapka angka kasus partus lama 0% disetiap bulan nya
untuk meningkatkan mutu rumah sakit
 Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan oleh kepala
ruangan dan kepala unit masing2.

10. Kejadian Dilakukannya Inisisasi Menyusui Dini (IMD) Pada Bayi Baru Lahir
(PONEK)
 Analisis :
Dari hasil pemantauan pada bulan Jan- jun 2022 terlihat IMD di RSIA Restu
Ibu Sragen masih dibawah capaian. Belum mencapai target. Belum Mencapai
Target karena pada bayi Asfiksia, BBLR, BBLSR tidak dilakukan IMD

Tindak lanjut :
 Ditingkatkan, diharapkan angka kejadian IMD bayi baru lahir sesuai
dengan target untuk meningkatkan mutu rumah sakit.
 Melakukan peningkatan edukasi kepada ibu untuk melakukan IMD
 Pembuatan leaflet dan jadwal edukasi IMD untuk ibu melahirkan di
tingkatkan

11. Kerusakan sample darah (LABORATORIUM)

Analisis :
Berdasarkan grafik , dapat terlihat Kerusakan sample darah di RSIA Restu Ibu Sragen
belum sesuai target yang telah ditetapkan. . Capaian nya yaitu 0%. Berdasarkan
grafik terjadi perubahan yang signifikan pada bulan april - juni 2022

Rencana tindak lanjut :

o Perlu dilakukan sosialisasi tentang pengambilan darah
o Meningkstkan monitoring dsn evaluasi tentang kerusakan sampel darah

12. Ketidak Lengkapan Informed Consent (REKAM MEDIK)

 Analisis :
Berdasarkan grafik pada bulan Jan- jun 2022 dapat dilihat bahwa Ketidak Lengkapan
Informed Consent di RSIA Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang telah
ditetapkan disetiap bulan nya,. Capaian nya yaitu 0%. Hal ini dikarenakan
ketidaklengkapan DRM yang meliputi Informed Consent pada formulir anastesi
kurang tanda tangan dokter spesialis Anastesi dan Ada beberapa status pada formulir
persetujuan tindakan kedokteran pada tindakan curet tidak di tanda tangan DPJP.

Rencana tindak lanjut :

 Mengingatkan DPJP untuk melemhkapi status maksimal 1x24 jam atau sebelum
pasien pulang.
 Mengembalikan DRM yang tidak lengkap ke DPJP
 Penguatan komitmen dan dan pemahaman kepada seluruh petigas akan
pentingnya pengisian informed consent karena merupakan bukti autentik di
pengadilan.

13. Kelengkapan Assesmen Medis dalam Waktu 24 jam Sesuai Pasien Masuk Rawat Inap
(RM)
 Analisis :
Berdasarkan grafik pada bulan Jan-jun 22 dapat terlihat Kelengkapan
Assesmen Medis dalam Waktu 24 jam Sesuai Pasien Masuk Rawat Inap (RM) di
RSIA Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang telah ditetapkan disetiap
bulan nya,. Target nya yaitu 100%. Hal ini dikarenakan DRM assesmen
medisnya tidak lengkap karena DPJP tidak melengkapi status 1x24 jam atau
sebelum pasien pulang pada formulir assesmen awal medis neonatal dan anak.

Rencana tindak lanjut :

 Mengembalikan DRM yang tidak lengkap ke DPJP.
 Mengingatkan DPJP untuk melengkapi status maksimal 1x24
jam atau sebelum pasien pulang.
 Sosialisasi assessment medis 24 jam kepada DPJP di rapat
komite medic
 Mengoptimalkan compliance rate terhadap kelengkapan
assessment medic
 Melakukan monitoring dan evaluai pencapaian target
14. Ketidak Lengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) (RM)
 Analisis :
Berdasarkan grafik pada bulan Jan- Jun 2022 dapat terlihat bahwa Ketidak
Lengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) RSIA Restu Ibu Sragen belum
mencapai target yang telah ditetapkan disetiap bulan nya, target nya adalah 0%.
Rata2 untuk Ketidak Lengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) belum sesuai
target . dikarenakan DPJP tidak melengkapi status 1x24 jam atau sebelum
pasien pulang terutama untuk diagnosis dan tindakan.

Rencana tindak lanjut :

 Mengembalikan RM yang tidak lengkap ke DPJP.
 Mengingatkan DPJP untuk melengkapi status maksimal 1x24 jam atau
sebelum pasien pulang.
 Sosialisasi dan koordinasi dengan DPJP tentang kelengkapan rekam
medis 14 hari setelah rawat inap.

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN

1. Kepuasan pelanggan di beberapa unit menganai keramahan petugas RSIA sudah
meningkat. Upaya perbaikan mengenai dua hal tersebut perlu dipertahankan
untuk mengurangi keluhan pasien.
2. Rendahnya capaian clinical pathway dibangsal anak. Upaya perbaikan yang
perlu dilakukan yaitu Selalu melakukan Evaluasi dan monitoring rutin bulanan
CP hingga capaian bisa 100%.
3. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr belum optimal, Tindak
lanjutnya yaitu Evaluasi dan monitoring rutin bulanan. Kemampuan menangani
BBLR 1500 gr-2500 gr perlu Ditingkatkan lagi setiap bulannya dalam
menangani BBL dengan cara Mengupdate ilmu resusitasi atau fasilitas RS.
Harapan nya bisa 100% karena untuk meningkatkan mutu di rumahsakit.
4. Pengembalian rekam medik lengkap dalam 24 jam kurang optimal. Kepatuhan
dokter dalam mengisi asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap masih belum optimal. Upaya perbaikan yang bisa dilakukan adalah
berkoordinasi antara kepala Instalasi Rawat Inap dan kepala bidang pelayanan
medis dengan dokter agar meningkatkan kepatuhan pengisian asesmen medis
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
5. sisa makanan yang tidak dihabiskan pasien belum optimal . tindak lanjutnya yaitu
tingkatkan, harapanya bisa mencapai target di setiap bulan nya untuk
meningkatkan mutu di rumah sakit.
6. Angka kematian bayi belum optimal , upaya perbaikan yang perlu dilakukan
adalah Tingkatkan lagi kemampuan perinatologi untuk menangani bayi BBLR,
BBLSR agar angka kematian bayi di RSIA Restu Ibu bisa mencapai 0%
7. IMD belum dilakukan secara optimal karena pada bayi Asfiksia, BBLR, BBLSR
tidak dilakukan IMD. Upaya perbaikan yang perlu dilakukan yaitu Ditingkatkan,
diharapkan angka kejadian IMD bayi baru lahir sesuai dengan target untuk
meningkatkan mutu rumah sakit dan Melakukan peningkatan edukasi kepada ibu
untuk melakukan IMD
8. Keterlambatan waktu pembayaran administrasi untuk pasien pulang di RSIA
Restu Ibu Sragen belum mencapai target yang telah ditetapkan. Karena di
Restu Ibu pelaporan administrasi keuangan masih manual diharapkan segera
aktifkan Khanza mulai pasien datang sampai pasien pulang untuk meningkatkan
angka kepuasan pasien.
9. Kepatuhan cuci tangan sudah mencapai target tindak lanjut untuk PPI selalu
memberi sosialisasi kepada petugas untuk melakukan kepatuhan cuci tangan
dengan benar , Mengusulkan Untuk Pemenuhan Fasilitas Cuci Tangan,
Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan oleh kepala
ruangan dan kepala unit masing2.
B. KESIMPULAN
1. Masih ada beberapa indikator mutu yang belum mencapai target seperti,
Waktu pengembalian RM <24 jam, keterbacaan ringkasan pulang. Mohon
tidak lanjut dari Direktur RSIA Restu Ibu untuk meningkatkan mutu RS.
2. Ada beberapa Indikator yang sudah mencapai target namun diharapkan
tahun selanjutnya pencapaiannya bisa lebih optimal lagi untuk
meningkatkan mutu RSIA dengan angka kepuasaan yang tinggi.
3. Upaya peningkatan mutu yang dilakukan aat ini sudah mendapatkan
dukungan maksimal dari pimpinan / direktur, Seluruh staf / pelaksana juga
memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh
koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien serta penanggung jawab Mutu unit tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan. Hasil capaian
diharapkan akan terus meningkat menjadi lebih baik, memenuhi standar
yang telah ditetapkan.

C. SARAN
1. Di mohon Rencana Tindak Lanjut terhadap indikator-indikator
yang belum tercapai sesuai target atau indikator yang sudah
mencapai target tapi pencapaiannya belum maksimal
2. untuk semua Kabag Melakukan monitoring dan Evaluasi hasil
indicator yang lebih tertib.
3. Untuk pengumpulan data setiap bulan mohon lebih tertib karena dari
hasil pencapaian selama 3 bulan untuk pelaporan 3 bulan rata – rata
(80, %) dikumpulkan paling lambat tanggal 10

Menyetujui Mengetahui
KETUA TIM MUTU DIREKTUR RSIA RESTU IBU
dr.Firza Fatchya dr. Febrina Whidiya Natarini