Banjarmasin, 11 Januari 2018

Nomor :B/ / Akper / I / 2019

Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pergantian Dinas
TK. II Akper Kesdam VI/Tpr Kepada

Yth. Direktur RSJ Sambang

Lihum

di -

tempat

1. Dasar :
a. Surat Dokter Puskesmas Jelapat Nomor 445 / 1229 / PKM-JLP tanggal 07
Januari 2018 tentang Keterangan Sakit An. Rivana selama 2 hari.
b. Hasil Persamaan Persepsi Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Akper Kesdam
VI/Tpr dengan Pembimbing Klinik RSJ Sambang lihum tanggal 14 Desember 2018.

2. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Direktur RSJ Sambang

lihum berkenan kiranya mengijinkan Mahasiswa An. Rivana (NIM. 11409716025) yang
meninggalkan praktik selama 2 hari karena sakit, untuk mengganti dinas pada hari Jumat
tanggal 11 Januari 2019 selama 2 shif dari pukul 08.00 – 18.00 WITA.

3. Demikian mohon dimaklumi

Direktur

Hj. Tri Mawarni, S.Kep, Ns, M.Kep

NIP. 197404032001122002
Tembusan:
1. Diklat
2. Kepala Ruang Tenang Wanita