FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama

: Ny K

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 70 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan

: sudah tidak bekerja lagi

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir....................................................................................................: SMP

Alamat

: Jl. Jarorejo RT 01/01 Kec. Kerek Kab. Tuban

No. Register

Diagnose Medis

: Hipertensi

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan masuk Rumah Sakit :
Saat MRS : px datang dengan keadaan pusing, lemas
Saat pengkajian : px mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan kadang-kadang
pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sudah 1 minggu mengalami dredeg dan selama di rumah pasien
tidak berobat sama sekali di sertai pusing, setelah pasien bertambah pusing, lemas dan
nyeri pada bagian kepala baru pasien dibawa ke puskesmas
3. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
hipertensi

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur / Istirahat :
1. Waktu Tidur :sebelum dirawat: jam 19.00

2.
3.
4.
5.

selama dirawat: pasien tidur pada jam 20.00

Waktu Bangun : sebelum dirawat: jam 05.30
Masalah Tidur : kesulitan tidur kalau lingkungan berisik
Hal-hal yang mempermudah tidur : Hal-hal yang mempermudah terbangun : -

B. Pola Eleminasi :
6. BAK
:
sebelum dirawat: px mengatakan kencing 4-5x sehari
selama dirawat : px mengatakan kencing 3x dalam sehari
7. BAB

sebelum dirawat : Px mengatakan selama dirumah BAB 1x sehari

selama dirawat : px mengatakan BAB 1x selama 2 hari dirawat
8. Kesulitan BAK/BAB : 9. Upaya mengatasi masalah tersebut : C. Pola Makan dan Minum :
1. Jumlah dan Jenis makanan :
sebelum dirawat:px mengatakan pola makan 3x sehari dengan porsi habis
setelah dirawat px mengatakan pola makan 2x sehari dengan porsi habis
2. Waktu pemberian makanan : 3. Jumlah dan jenis cairan :
sebelum dirawat :px mengatakan minum air putih 6-8Gelas sehari kadang kadang 1
botol aqua besar
Setelah dirawat :px mengatakan selama dirawat minum air putih 4-6 gelas
4.
5.
6.
a.
b.
c.
d.
7.

Waktu pemberian cairan : Pantangan : Masalah makan dan minum :

Kesulitan mengunyah
: Kesulitan menelan
:Mual dan muntah
: Tidak dapat makan sendiri : Upaya mengatai masalah tersebut : -

D. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

1. Pemeliharaan badan :
sebelum dirawat: Mandi 2x sehari
Selama dirawat : px mengatakan tidak mandi sama sekali karena merasa lemah dan
cepat lelah

2. Pemeliharaan gigi dan mulut :

Agak kotor
3. Pemeliharaan kuku : E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : B. Orang yang paling dekat dengan klien :C. Rekreasi : Hobby

:-

Penggunaan waktu senggang : D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social :F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :-

DATA SPIRITUAL
1. Ketaatan beribadah :2. Keyakinan terhadap sehat / sakit :3. Keyakinan terhadap penyembuhan :PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
Lemah
GCS: 456
Kesadaran: composmentis
B. Tanda tanda vital :
TD : 170/110mmHg
RR : 20x/mnt
Nadi :90x/mnt
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : normal
Ubunubun : Kulit kepala : bersih
b. Rambut

BB

Suhu : 36 C
: 61 kg
TB
: 151 cm

Penyebaran rambut : bergelombang

Bau dan warna
: berwarna putih serta nampak kotor
c. Wajah
Warna kulit
: sawo matang
Kesimetrisan
:2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Kelopak mata (palpebra)
: tidak ada oedema
Konjungtiva dan sclera
: berwarna merah muda
Pupil dan kornea
:Ketajaman penglihatan / visus : mulai berkabur
Tekanan bola mata
:-

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : bentuk hidung pesek
b. Lubang hidung : 4.
a.
b.
c.

Telinga
Bentuk dan ukuran telinga : normal
Lubang telinga
:Ketajaman pendengaran
: agak tuli

5.
a.
b.
c.
d.

Mulut dan faring :

Keadaan bibir
Keadaan gusi dan gigi
Lidah
Orofaring

6.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Leher
Posisi trachea
Tiroid
Suara
Kelenjar limfe
Vena jugularis
Nadi karotis

D.
a.
b.
c.
d.

Pemeriksaa Payudara dan Ketiak

Ukuran & bentuk payudara: Pigmentasi areola
:Kelainan payudara
:Axilla & clavicula
:-

E. Pemeriksaan thoraks / dada

1. Pemeriksaan paru

: kering
: ada karies gigi, tidak ada perdarahan
:::: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
:: tidak ada kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran vena jugularis
:

a. Inspeksi
Bentuk thoraks
Jumlah dan irama nafas : Tanda kesulitan bernafas : b. Palpasi
Vocal fremitus
c. Perkusi
Batas paru
d. Auskultasi
Suara nafas
Suara ucapan
Suara tambahan
2. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
Pulsasi

: warna kulit sama dengan muka

: tidak ada krepitasi ,tidak ada masa abnormal

: suara paru sonor
: normal tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing
::-

: bentuk dada datar, tdk ada nyeri tekan tdk ada

pembesaran/oe dema
Ictus cordis
:b. Perkusi
Batas-batas jantung
: suara jantung dullnes
c. Auskultasi
Bunyi jantung I
: lup dup
Bunyi jantung II
: lup dup
Bunyi jantung tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Bising / murmur
:Frekuensi denyut jantung : F. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk abdomen
Keadaan abdomen
2. Auskultasi
Peristaltik usus
3. Palpasi
Nyeri tekan
Benjolan / massa
Hepar
Lien
Tanda-tanda asites
Titik mc Burney
4. Perkusi
Suara abdomen
Pemeriksaan asites

: datar
: tidak ada asites
::: Tidak ada benjolan
: tidak membesar
:::: timpani pd semua lapang perut
:-

G. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

1.
a.
b.
c.

Genetalia
Rambut pubis
Lubang uretra
Daerah inguinal

:::-

2. Anus dan perineum

a. Lubang anus
b. Perineum

::-

H. Pemeriksaan Musculoskeletal
1. Kesimetrisan otot
2. Pemeriksaan udema

::-

3. Kekuatan

5
5

5
5

dan tonus otot.........................................................................:

4. Kelainan pada ekstrimitas dan kuku :I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemeriksaan Integumen
Kebersihan
Kehangatan
Warna dan tekstur kulit
Turgor
Kelembapan
Kelaianan pada kulit

J.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
b.

Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran
:Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) :Nervus cranialis
:Fungsi motorik
:Fungsi sensorik
:Reflek
Fisiologis
:Patologis
:-

K.
1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan Status Mental

Kondisi emosi dan perasaan: Orientasi
:Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan,perhitungan):
Motivasi
:Persepsi
:-

::: kulit keriput dan pucat

:::-

6. Bahasa

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

2.
3.
4.
5.

Rontgen
ECG
USG
Lain-lain

:
:
:
:

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1.
2.
3.

Infus RL 1000 cc/24 jam

Inj (-)
Oral:
Pamol 3x1
Famoten 3x1
B1 3x1
Ibu profen 2x1

Lamongan, 04 juni 2011

MAHASISWA

( JHOFFY RINDA A.S)

ANALISA DATA
NAMA
: Ny K
NO. REG.
:
NO
DATA PENUNJANG
1.
DS: Px mengatakan badan lemah,

MASALAH
ETIOLOGI
Intoleransi aktivitas Kelemahan umum

cepat lelah, dan sering pusing

DO:
Px lemah
Membran mukosa kering dan pucat
TTV:
TD: 170/110 mmHg
S: 36 C
RR: 20 x/menit
N: 90 x/menit

2.

DS: Px mengatakan setiap dibuat

Nyeri (akut) kepala

berjalan merasa nyeri pada bagian

peningkatan
tekanan vaskuler

kepala

serebral

DO:
Wajah tampak menyeringai
Nyeri pada kepala
Skala nyeri 5
3.

DS: Px mengatakan belum mengerti

tentang pengobatan, faktor resiko
dan perawatan lanjut
DO:

Bertanya mengenai pendidikan

Informasi

Keterbatasan

Kurangnya

informasi

pengetahuan
tentang proses
penyakit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA
: Ny K
NO. REG.
:
NO
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1.
11 Mei 2011
Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan umum
2.

11 Mei 2011

Nyeri (akut) kepala b/d

peningkatan tekanan vaskuler

3.

11 Mei 2011

serebral
Keterbatasan informasi b/d
kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit

TANGGAL
TERATASI

TTD

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA
: Ny K
NO. REG.
:
N
TANGGAL/JA
NO.DX
O
M
1.

11 Mei 2011
(17.00)

IMPLEMENTASI

1. memberikan posisi yang nyaman dan

lingkungan yang tenang
2. memantau respon pasien terhadap
peningkatan dan memberikan pujian
di setiap perkembangan
3. menganjurkan pasien tentang teknik
penghematan energi
4. mengobservasi TTV

2.

11 Mei 2011
(19.00)

1. memberikan penjelasan tentang

penyebab nyeri pada pasien
2. melakukan pengkajian pada skala
nyeri pasien
3. mengukur tekanan darah, suhu
tubuh, nadi dan pernapasan
4. memberikan obat anti nyeri
Oral (ibu profen 2x1)

3.

11 Mei 2011
(20.30)

1. Memberitahukan pasien batas

tekanan darah normal
2. Mendorong pasien agar membuat
program olahraga
3. Menganjurkan makanan tinggi
kalsium dan minuman yang
mengandung kalori
4. Memberikan terapi pengobatan
Oral:
Pamol 3x1
Farmoten 3x1
B1 3X1
Ibu profen 2x1

TTD

4.

12 Mei 2011

(09.00)

1. Memberikan posisi yang nyaman dan

lingkungan yang tenang
2. Memantau respon pasien terhadap
peningkatan aktivitas dan memberikan
pujian di setiap perkembangan
3. Menganjurkan pasien tentang teknik

5.

12 Mei 2011
(16.00)

menghemat energi
4. Mengobservasi TTV:
TD: 130/60 mmHg
S: 36 C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
1. Memberikan penjelasan tentang
penyebab nyeri pada pasien
2. Melakukan pengkajian pada skala nyeri
pasien
3. Mengobservasi TTV:
TD: 130/60 mmHg
S: 36 C
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
4. Memberikan obat anti nyeri
Oral (Ibu profen 2x1)

6.

12 Mei 2011
(20.30)

1. Memberitahukan pada pasien tentang

tekanan darah normal
2. Mendorong pasien agar membuat
program olahraga
3. Menganjurkan pada pasien agar
mengkonsumsi makanan yang tinggi
kalium dan minuman yang mengandung
kalori
4. Memberikan terapi pengobatan
Oral:
Pamol 3x1
Farmoten 3x1
B1 3x1
Ibu profen 2x1

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA
: Ny K
NO. REG.
:
N
TANGGAL/JA
NO.DX
O
1.

M
11 Mei 2011

EVALUASI
S: Px mengatakan masih lemah dan
cepat lelah
O:
Membran mukosa kering
Px merasa lemah
Px tidak dapat beraktivitas sesuai
yang diinginkan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

1. Observasi TTV dan keadaan umum

pasien
2. Pantau respon pasien terhadap
peningkatan aktivitas
3. Berikan posisi yang nyaman dan
lingkungan yang aman dan tenang
2.

11 Mei 2011

S: px mengatakan merasa nyeri pada

bagian kepala
O:
Wajah tampak menyeringai
Nyeri pada kepala
Skala nyeri 5
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Observasi skala nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi dan

3.

11 Mei 2011

teknik distraksi
S: Px mengatakan tidak mampu
mengerti tentang pengobatan dan

TTD

batas normal tekanan darah

O:
Tidak mengerti
Tidak bisa menyebutkan batas normal
tekanan darah
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Memberikan pemahaman
peningkatan tekanan darah
2. Menganjurkan makanan tinggi
kalium dan minuman tinggi kalori
4.

12 Mei 2011

S: Px mengatakan sudah mulai

membaik dan tidak cepat lelah lagi
O:
Px tidak lemas lagi
Px sudah tidak cepat lelah
A: Masalah teratasi

5.

12 Mei 2011

P: Intervensi di hentikan pasien pulang

S: Px mengatakan nyeri sudah
berkurang
O:
Wajah sudah mulai rileks
Nyeri pada kepala berkurang
Skala nyeri1-3
A: Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan pasien pulang

6.

12 Mei 2011

S: Px mengatakan memahami sedikit

obat yang di peroehnya dan memahami
pentingnya makanan dan minuman
yang adekuat
O:
Mampu menyebutkan batas tekanan
darah normal
Memahami yang dijelaskan perawat
A:Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien pulang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny K
DENGAN KASUS HIPERTENSI
DIRUANG ANGGREK
PUSKESMAS KEREK TUBAN

NAMA : JHOFFY RINDA A.S

NIM : 10 .02 .01.0618
KELAS: 2A-S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2010-2011

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA
NO. REG.
NO TGL

1.

: Ny K
:
DX KEP

TUJUAN DAN

RENCANA

KRITERIA

INTERVENSI

11-

Intoleransi

HASIL
Setelah

05-

aktifitas b/d

dilakukan

2011

kelemahan

tindakan

umum

keperawatan
,selama 2x24
jam dihapkan
px tidak cepat
lemah dan
lelah dengan
KH:
Px tdk lemah
Px dpt
beraktifitas
sesuai yg
diinginkan
Membran
mukosa
lembah
TTV:
TD: 170/110

2.

1. Observasi TTV1. Pengawasan

2. Pantau respon
pada keadaan
px terhadap
umum px
peningkatan 2. Menjaga
aktifitas
3. Berikan

tidak
melakukan

melalui

aktifitas yang

percakapan

berlebihan

dan aktifitas
yang tidak

atau kurang
3.

menimbulkan

Meningkatkan

stress
4. Berikan posisi
yang nyaman

perhatian
tanpa terlalu
menimbulkan

dan

stress pada

lingkungan
yang tenang 4.

pasien
Meningkatkan

1105-

kepala b/d

lakukan

2011

peningkatan

tindakan

vaskuler

pasien agar

stimulasi

mmHg
S:36 C
RR:20 x/menit
N: 90 x/ menit
Nyeri (akut)
Setelah di
1. Observasi

tekanan

RASIONAL

skala nyeri
2. Jelaskan

kenyamanan
pasien
1. Mengetahui
derajat nyeri

pasien
penyebab nyeri
2. Menjeaskan
keperawatan
3. Ajarkan teknik
penyebab
selama 2x24
relaksasi dan

TTD

serebral

jam di

distraksi
4. Kolaborasi 3.
harapkan nyeri
dengan dokter
pada bagian
dalam
kepala hilang
pemberian
dengan KH:
Px merasa
obat anti nyeri

nyeri
Mengajarkan

nyaman
Wajah px

panjang dan

teknik
relaksasi
(dengan cara
menarik nfas
menghembusk

tampak rileks
Derajat nyeri

an lewat
mulut) dan

1-3
Px merasa

teknik

nyeri

distraksi

berkurang

(dengan
mengalihkan
ke obyek lain)
4. Melakukan
kolaborasi
dengan dokter
dalam
pemberian

3.

obat anti nyeri

1. Tetapkan dan 1. Memberikan

11-

Keterbatasan

Setelah di

05-

informasi b/d

lakukan

nyatakan batas

pemahaman

2011

kurangnya

tindakan

tekanan darah

peningkatan

pengetahuan

keperawatan

tentang

selama 2x24

proses

jam di

penyakit

harapkan
pasien dan
keluarga
mampu
mengerti

normal
tekanan darah
2. Dorong pasien2. Mendorong
untuk

pasien untuk

membuat

membuat

program

program

olahraga
3. Anjurkan

3.

olahraga

makanan

Menganjurkan

tinggi kalium

makanan

dengan KH:
Mampu
mengerti
kondisi
Mengerti
sedikit
pengobatan,
faktor resiko
dan perawatan
lanjut

dan minuman

tinggi kalium

yang

dan minuman

mengandung

yang

tinggi kalori

mengandung
tinggi kal