Nama : Abidah Anggitya

FORMAT PENILAIAN STATUS GIZI

A. ANAMNESIS KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III
Riwayat Penyakit Sekarang
(KU/Omset/Kualitas/Kuantitas)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan Pribadi (Pola

Makan/Kebersihan)

Riwayat Imunisasi
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
Riwayat Pemberian ASI (ASI
Eksklusif: Ya/Tidak)

Riwayat Perkembangan Anak

1. Pertumbuhan Gigi
2. Psikomotor
a. Angkat Kepala
b. Tengkurap
c. Duduk
d. Merangkak
e. Berdiri
f. Berjalan
g. Berbicara
h. Membaca
i. Menulis

B. PEMERIKSAAN KLINIS
Keadaan Umum :
1. Kesadaran
2. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah
 Frekuensi Nadi
 Frekuensi Nafas
 Suhu

Pemeriksaan Sistem

Pemeriksaan Kepala
a. Rambut (warna/penyebaran)
b. Wajah