4.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Kecenderungan Bunuh Diri
lainnya, sebutkan

b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku sebutkan
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya

c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik
Tempat tinggal Rumah Apartemen Panti Lainnya
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
Nama : .. Hubungan Telepon :

d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama
perawatan.

5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahan
Lainnya.
Dibutuhkan penerjemah Tidak Ya,
Sebutkan..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/Terapi Diet dan Nutrisi
Tindakan Keperawatan Rehabilitasi Manajemen
Nyeri
Lain-lain,
sebutkan...
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya Keluarga Kerabat Rohaniawan

6. RESIKO CEDERA/ JATUH (Isi Formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

7. STATUS FUNGSIONAL (Isi Formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan,
sebutkan...
Alat Bantu Jalan, sebutkan
..
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

8. SKALA NYERI
Nyeri : Mandiri Perlu bantuan,
Sebutkan.

1-3 : Nyeri ringan analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8-10 : Nyeri berat, Konsul Tim Nyeri

 Nyeri Kronis, Lokasi.. Frekuensi : .. Durasi..
Nyeri Akut Lokasi.. Frekuensi :... Durasi..
Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang : Minum obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi

tidur
Lain-lain sebutkan

9. NUTRISI
SKRINNING GIZI (Berdasarkan Mainutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
N Parameter Skor
o
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>1-5 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

3 Pasien dengan diagnose khusus Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung

Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-
lain..)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Tim Terapi Gizi sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi Tidak Ya, tanggal & Jam

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

N MASALAH KEPERAWATAN TINJAUAN TERUKUR
O

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal .. Jam Tanggal .. Jam

Perawat yang Melakukan Pengkajian Perawat yang Melakukan Pengkajian
 ()
()

PERATURAN & TATA TERTIB

PASIEN RAWAT INAP DI RSUD MEURAXA

(Disampaikan oleh petugas rekam medis saat pasien mendaftar untuk rawat inap)

I. ADMINISTRASI
1. Untuk Pasien yang akan di rawat inap harus membuat surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan
dan bersedia membayar biaya perawatan bila bukan peserta jaminan.
2. Untuk semua pasien yang akan di rawat inap harus melampirkan Surat Pengantar Rawat dari dokter
pada saat akan melakukan pendaftaran di TPP (Tempat Pendaftaran Pasien) Rawat Inap
3. Kelengkapan administrasi untuk Pembuatan Surat Jaminan sesuai dengan peraturan yang dikeluarkan
oleh masing-masing pengelola asuransi.
4. Kelengkapan administrasi tersebut diserahkan ke loket pengurusan jaminan rawat inap di RSUD
meuraxa.
5. Jangka waktu pembuatan jaminan untuk peserta adalah 3x24 jam.
6. Untuk keterlambatan pengurusan jaminan akan ditanggung oleh pasien yang bersangkutan.
7. Untuk pasien yang tanggungan kelas perawatannya di kelas III, bila ingin dirawat di kelas lebih tinggi
maka akan diberlakukan tarif sesuai dengan kelas perawatan tertinggi selama perawatan.
8. Dan ketentua-ketentuan lain yang berkaitan dengan kesehatan saya.

II. PELAYANAN
1. Pasien berhak mendapat informasi tentang penyakitnya antara lain jenis penyakit/diagnosis, sifat
penyakit, kemungkinan komplikasinya, prognosis penyakit dengan atau tanpa therapy, segala
pemeriksaan penunjang medis atau tindakan medis yang diperlukan, instruksi dan saran selama terapi
berjalan dan kemungkinan adanya dampak psikologis dan mendapat pelayanan medis maupun
perawatan yang bermutu sesuai dengan standar-standar profesi masing-masing.
2. Pasien berhak memilih dokter kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter yang merawat.
4. Pasien berkewajiban untuk mentaati segala instruksi/petunjuk/nasehat dokter dan perawat/bidan yang
berkaitan dengan pengobatannya.
5. Pasien berkewajiban untuk menghormati privacy dokter dan perawat/bidan yang merawatnya.
6. Pasien bersedia melepaskan informasi tentang data medisnya kepada pihak ketiga untuk kepentingan
pengurusan jaminan kesehatan atau kepentingan Rumah Sakit lainnya.
7. Khusus ruangan rawat intensif, tidak diperbolehkan keluarga berada di dalam ruang rawat kecuali bila
diperlukan.
8. Pasien pulang karena permintaan sendiri harus menandatangani blangko yang telah disediakan.

003/Rev01/IMR/2016
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
 9. Jika sudah diperbolehkan pulang oleh Dokter, pasien mohon agar menyelesaikan administrasi dan
pulang pada tanggal tersebut sebelum pukul 12.00 WIB.
10. RSUD Meuraxa tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pasien dan keluarga di ruang
rawat inap

III. CARA BERKUNJUNGAN

1. Hari Senin s/d Jumat, kunjungan siang pukul 12.00 s/d 14.00 wib, kunjungan sore/malam: pukul 16.00
s/d 20.00 wib. Hari Sabtu, Minggu dan hari libur, kunjungan siang pukul 11.00 s/d 14.00 wib,
kunjungan sore/malam: pukul 16.00 s/d 20.00 wib.
2. Diperkenankan sebanyak dua orang secara bergantian untuk menjenguk seorang pasien.
3. Dilarang masuk kedalam ruangan rawat inap jika:
Ruangan sedang dibersihkan
Dokter sedang memeriksa pasien
Perawat sedang memberikan pelayanan
Waktu berkunjung belum tiba
4. Pasien hanya boleh didampingi/ditunggu oleh 1 (satu) orang keluarga saja dan harus dengan izin
dokter atau Kepala ruangan, dengan kriteria:
Pasien dibawah umur 18 tahun
Pasien tidak sadar
Pasien dengan istirahat total di tempat tidur
Pasien yang mendapat infuse dengan tingkat ketergantungan yang tinggi
Pasien pasca bedah (hari pertama)
5. Dilarang merokok di dalam kawasan Rumah Sakit
6. Dilarang membuang sampah disemberang tempat.
7. Dilarang meludah disemberangan tempat
8. Dilarang makan di ruang tunggu rawat inap
9. Dilarang menjemur pakaian di taman ataupun pagar rumah sakit
10. Dilarang tidur, mengelar tikar/ambal ataupun duduk di koridor rumah sakit atau diruang rawat pasien.
11. Dilarang mencuci piring/ peralatan di wastafel kamar pasien
Dilarang membawa anak-anak usia di bawah 12 tahun ke ruangan rawat inap.

Banda Aceh
Pasien/keluarga/ Pemberi Saksi 1 Saksi 2

() (...) (.)
()

003/Rev01/IMR/2016
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas