LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir :
NIRA PPN Aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :
No. Telp/HP :
Nama dan Alamat tempat kerja/praktek :
No. Telp Tempat Kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Professional

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya

C. Data kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
E. Data Pengabdian Masyarakat
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
2012 2013 2014 2015 2016

Khusus untuk sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya ( DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan ) dalam satu priode
kepengurusan.
Berkas Pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai Pengurus ( dalam satu priode kepengurusan )
2. Salinan Surat Tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang di selenggarakan PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI / Individu Perawat*

Ns. Helmiffebriyen, S.Kep Pemohon

NIRA :

*) coret yang tidak perlu

Sesuai ketetapan Peraturan Organisasi tentang pemberian rekomendasi Nomor

050/DPD.PPNI/SK/K.S/VII/2016