FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA PRABUMULIH

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Prabumulih
di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
Email aktif :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3.Foto copy Sertifikat keahlian keperawatan sesuai dengan praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Prabumulih, 2018
Pemohon

( )
NIRA. 16720
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR perawat Ulang

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera Selatan
Di-Palembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat Ulang

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3.Foto copy STR yang Lama
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar latar merah
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI kab/kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Prabumulih, 2018
Pemohon

( )
NIRA. 16720
 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. DATA DIRI
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi :

Nama dan alamat tempat kerja/praktek :

No. Telp./ Fax tempat kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2014 2015 2016 2017 2018

1 Pengalaman kerja mengelola pasien Salinan surat keterangan

2 Pengalaman sebagai dosen
pembimbing klinik
3 Pengalaman sebagai pengelola
pelayanan keperawatan ( kepala
bidang keperawatan, ketua tim,
supervisor, kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
atasan yang berwenang
Salinan surat keterangan
sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
Salinan surat keterangan
atasan yang berwenang

4 Pengalaman sebagai praktisi praktik SIPP

mandiri keperawatan

catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berikan Tanda silang (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai
dengan komponen dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah
No Tahun
Kegiatan Berkas pendukung
2014 2015 2016 2017 2018
1 Seminar/ Salinan sertifikat
Temu
Ilmiah
Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

2 Workshop/ Salinan sertifikat

Lokakarya
Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

3 Pelatihan Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berikan Tanda silang (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang
sesuai
dengan komponen dan ada berkas pendukungnya
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No Tahun
Komponen Berkas pendukung
2014 2015 2016 2017 2018
1 Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembanagan ditandatangani atasan
pelayanan atau
penyelesaian masalah di
pelayanan)

2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1.Salinan manuskrip jurnal
internasional
2.Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1.Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
2.Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi
3 Jurnal nasional tidak 1.Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi
2.Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1.Salinan cover buku
2.Salinan isi buku
2 Menerjemahkan 1.Salinan cover buku
buku 2.Salinan isi buku
3 Menyunting buku 1.Salinan cover buku
2.Salinan isi buku
4 Presetasi oral 1.Salinan cover prosiding seminar
2.Salinan jadual seminar
3.Salinan abstrak/ manuskrip
seminar

catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berikan Tanda silang (X) pada kolom setelah di tuliskan tahun yang sesuai
dengan komponen dan ada berkas pendukungnya
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
N Tahun
o Komponen Berkas pendukung 201 201 201
2016 2018
4 5 7
1 Kegiatan sosial 1.Salinan surat keputusan / surat
masyarakat, memberikan tugas
penyuluhan

2.Salinan Laporan kegiatan yang

di syahkan penanggung jawab

2 Penanggulangan bencara 1.Salinan surat keputusan / surat

tugas

2.Salinan Laporan kegiatan yang

di syahkan penanggung jawab

3 Pokja keprofesian 1.Salinan surat keputusan / surat

tugas

2.Salinan Laporan kegiatan yang

di syahkan penanggung jawab

4 Bekerja di Daerah Salinan surat keputusan / surat

Terpencil Perbatasan tugas dari atasan
Kepulauan (DTPK)

Khusus untuk Sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatanya (DPP PPNI,DPW PPNI, DPD PPNI, DPK
PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan himpunan) dalam satu periode kepengurusan

Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan Surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres yang di
selengarakan oleh PPNI dan Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI KOTA PRABUMULIH

( ) ( )
NIRA .16720 NIRA. 16720